Pogačica, splošno znana kot pogačica, je sezamoidna kost, ki nastane v tetivi kvadricepsa in je tudi največja sezamoidna kost v telesu. Je ploščata in prosata, se nahaja pod kožo in jo je enostavno otipati. Kost je na vrhu široka in usmerjena navzdol, s hrapavim sprednjim delom in gladkim zadnjim delom. Lahko se premika gor in dol, levo in desno ter ščiti kolenski sklep. Zadnji del pogačice je gladek in prekrit s hrustancem, povezan s patelarno površino stegnenice. Sprednji del je hrapav in skozenj poteka tetiva kvadricepsa.
Patelarna hondromalacija je pogosta bolezen kolenskega sklepa. V preteklosti je bila ta bolezen pogosta pri ljudeh srednjih let in starejših. Zdaj, s popularizacijo športa in fitnesa, je ta bolezen visoko razširjena tudi med mladimi.
I. Kaj je pravi pomen in vzrok hondromalacije pogačice?
Hondromalacija pogačice (CMP) je osteoartritis patelofemoralnega sklepa, ki ga povzroča kronična poškodba površine hrustanca pogačice, kar povzroča otekanje, razpoke, lomljenje, erozijo in luščenje hrustanca. Nazadnje se enake patološke spremembe pojavijo tudi v hrustancu nasprotnega femoralnega kondila. Pravi pomen CMP je: pride do patološke spremembe mehčanja hrustanca pogačice, hkrati pa se pojavijo simptomi in znaki, kot so bolečina v pogačici, zvok trenja pogačice in atrofija kvadricepsa.
Ker sklepni hrustanec nima živčne inervacije, mehanizem bolečine, ki jo povzroča hondromalacija, še vedno ni jasen. CMP je posledica kombiniranega delovanja več dejavnikov. Različni dejavniki, ki povzročajo spremembe tlaka v patelofemoralnem sklepu, so zunanji vzroki, medtem ko so avtoimunske reakcije, distrofija hrustanca in spremembe intraosealnega tlaka notranji vzroki za hondromalacijo pogačice.
II. Najpomembnejša značilnost hondromalacije pogačice so specifične patološke spremembe. Kako se torej z vidika patoloških sprememb razvršča hondromalacija pogačice?
Insall je opisal štiri patološke stopnje CMP: stopnja I je mehčanje hrustanca zaradi edema, stopnja II je posledica razpok na zmehčanem območju, stopnja III je fragmentacija sklepnega hrustanca; stopnja IV se nanaša na erozivne spremembe osteoartritisa in izpostavljenost subhondralne kosti na sklepni površini.
Outerbridgeov sistem ocenjevanja je najbolj uporaben za ocenjevanje lezij patelarnega sklepnega hrustanca pod neposredno vizualizacijo ali artroskopijo. Outerbridgeov sistem ocenjevanja je naslednji:
Stopnja I: Zmehčan je samo sklepni hrustanec (zaprto mehčanje hrustanca). Za oceno je običajno potrebna taktilna povratna informacija s sondo ali drugim instrumentom.
Stopnja II: Delne debeline defektov, ki ne presegajo 1,3 cm (0,5 palca) v premeru ali segajo do subhondralne kosti.
Stopnja III: Hrustančna fisura je večja od 1,3 cm (1/2 palca) v premeru in sega do subhondralne kosti.
Stopnja IV: Izpostavljenost subhondralne kosti.
III. Tako patologija kot stopnja odražata bistvo hondromalacije pogačice. Kateri so torej najpomembnejši znaki in preiskave za diagnosticiranje hondromalacije pogačice?
Diagnoza temelji predvsem na bolečini za pogačico, ki jo povzročata test škripanja pogačice in test počepa z eno nogo. Poudarek je treba na razlikovanju, ali gre za kombinacijo poškodbe meniskusa in travmatskega artritisa. Vendar pa ni povezave med resnostjo patelarne hondromalacije in kliničnimi simptomi sindroma bolečine v sprednjem delu kolena. Slikanje z magnetno resonanco (MRI) je natančnejša diagnostična metoda.
Najpogostejši simptom je topa bolečina za pogačico in v notranjosti kolena, ki se poslabša po naporu ali hoji po stopnicah navzgor ali navzdol.
Fizični pregled razkrije očitno občutljivost v pogačici, peripateli, robu pogačice in zadnji pogačici, kar lahko spremlja bolečina pri drsenju pogačice in zvok trenja pogačice. Lahko se pojavi izliv v sklepu in atrofija kvadricepsa. V hujših primerih sta upogibanje in iztegovanje kolena omejena in bolnik ne more stati na eni nogi. Med testom kompresije pogačice je prisotna huda bolečina za pogačico, kar kaže na poškodbo sklepnega hrustanca pogačice, kar je diagnostično pomembno. Test pred spanjem je pogosto pozitiven, prav tako test počepa. Ko je koleno upognjeno za 20° do 30° in obseg notranjega in zunanjega gibanja pogačice presega 1/4 prečnega premera pogačice, to kaže na subluksacijo pogačice. Merjenje kota Q upogibanja kolena 90° lahko odraža nenormalno trajektorijo gibanja pogačice.
Najbolj zanesljiv pomožni pregled je magnetna resonanca (MRI), ki je postopoma nadomestila artroskopijo in postala neinvazivna in zanesljiva metoda za kardiopulmonalno miopatijo (KMP). Slikovni pregledi se osredotočajo predvsem na te parametre: višino pogačice (Catonov indeks, PH), kot femoralne trohlearne žlebe (FTA), razmerje lateralne površine femoralne trohlearne žlebe (SLFR), kot prileganja pogačice (PCA) in kot nagiba pogačice (PTA), med katerimi so PH, PCA in PTA zanesljivi parametri kolenskega sklepa za pomožno diagnozo zgodnje KMP.
Za merjenje višine pogačice (Catonov indeks, PH) sta bila uporabljena rentgenska slika in magnetna resonanca: a. Aksialna rentgenska slika v stoječem položaju z utežjo, s kolenom, upognjenim pod kotom 30°, b. MRI v položaju s kolenom, upognjenim pod kotom 30°. L1 je kot naklona pogačice, ki je razdalja od najnižje točke površine patelofemoralnega sklepa do anteriorno-superiornega kota konture tibialne planote, L2 je dolžina površine patelofemoralnega sklepa, Catonov indeks = L1/L2.
Kot femoralnega trohlearnega žleba in kot prileganja pogačice (PCA) sta bila izmerjena z rentgenskim slikanjem in magnetno resonanco: a. Aksialni rentgenski posnetek s kolenom, upognjenim pod kotom 30° v stoječem položaju z utežjo; b. MRI s kolenom, upognjenim pod kotom 30°. Kot femoralnega trohlearnega žleba je sestavljen iz dveh črt, in sicer najnižje točke A femoralnega trohlearnega žleba, najvišje točke C medialne trohlearne sklepne površine in najvišje točke B lateralne trohlearne sklepne površine. ∠BAC je kot femoralnega trohlearnega žleba. Kot femoralnega trohlearnega žleba je bil narisan na aksialni sliki pogačice, nato pa je bila narisana simetrala AD od ∠BAC. Nato je bila od najnižje točke A femoralnega trohlearnega žleba kot izhodišča skozi najnižjo točko E grebena pogačice narisana premica AE. Kot med premico AD in AE (∠DAE) je kot prileganja pogačice.
Za merjenje kota nagiba pogačice (PTA) sta bila uporabljena rentgenska slika in magnetna resonanca: a. Aksialna rentgenska slika v stoječem položaju z utežjo, s kolenom, upognjenim za 30°, b. MRI v položaju s kolenom, upognjenim za 30°. Kot nagiba pogačice je kot med črto, ki povezuje najvišji točki medialnega in lateralnega femoralnega kondila, in prečno osjo pogačice, tj. ∠ABC.
Rentgenske slike je v zgodnjih fazah težko diagnosticirati CMP, vse do napredovale faze, ko so očitne obsežna izguba hrustanca, izguba sklepnega prostora ter s tem povezana subhondralna kostna skleroza in cistične spremembe. Artroskopija lahko doseže zanesljivo diagnozo, saj zagotavlja odlično vizualizacijo patelofemoralnega sklepa; vendar ni jasne povezave med resnostjo patelarne hondromalacije in stopnjo simptomov. Zato ti simptomi ne bi smeli biti indikacija za artroskopijo. Poleg tega se artrografija kot invazivna diagnostična metoda in modaliteta običajno uporablja le v napredovalih fazah bolezni. Magnetna resonanca (MRI) je neinvazivna diagnostična metoda, ki obljublja edinstveno sposobnost odkrivanja hrustančnih lezij in notranjih motenj hrustanca, preden je morfološka izguba hrustanca vidna s prostim očesom.
IV. Hondromalacija pogačice je lahko reverzibilna ali pa napreduje v patelofemoralni artritis. Učinkovito konzervativno zdravljenje je treba začeti takoj v zgodnjih fazah bolezni. Kaj torej vključuje konzervativno zdravljenje?
Na splošno velja prepričanje, da se v zgodnji fazi (od I. do II. stopnje) patelarni hrustanec še vedno lahko obnovi, zato je treba izvesti učinkovito nekirurško zdravljenje. To vključuje predvsem omejevanje aktivnosti ali počitek ter uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil, kadar je to potrebno. Poleg tega je treba bolnike spodbujati k vadbi pod nadzorom fizioterapevta za krepitev štiriglave stegenske mišice in izboljšanje stabilnosti kolenskega sklepa.
Omeniti velja, da se med imobilizacijo običajno nosijo opornice za kolena ali ortoze za kolena, mavčne fiksacije pa se je treba čim bolj izogibati, saj lahko zlahka povzroči poškodbo sklepnega hrustanca zaradi neuporabe; čeprav lahko blokadska terapija ublaži simptome, se hormonov ne sme uporabljati ali pa se jih sme uporabljati varčno, saj zavirajo sintezo glikoproteinov in kolagena ter vplivajo na obnovo hrustanca; ko se otekanje in bolečina v sklepih nenadoma poslabšata, se lahko uporabijo ledeni obkladki, po 48 urah pa se lahko uporabijo še fizioterapija in topli obkladki.
V. Pri bolnikih v pozni fazi je sposobnost popravila sklepnega hrustanca slaba, zato je konzervativno zdravljenje pogosto neučinkovito in je potrebno kirurško zdravljenje. Kaj vključuje kirurško zdravljenje?
Indikacije za operacijo vključujejo: po več mesecih strogega konzervativnega zdravljenja še vedno obstaja bolečina v pogačici; če obstaja prirojena ali pridobljena deformacija, se lahko razmisli o kirurškem zdravljenju. Če pride do poškodbe hrustanca Outerbridge III-IV, okvare nikoli ni mogoče zapolniti s pravim sklepnim hrustancem. V tem primeru preprosto britje poškodovanega območja hrustanca s kronično preobremenitvijo ne more preprečiti procesa degeneracije sklepne površine.
Kirurške metode vključujejo:
(1) Artroskopska kirurgija je eden od učinkovitih načinov diagnosticiranja in zdravljenja hondromalacije pogačice. Z njo lahko neposredno opazujemo spremembe na površini hrustanca pod mikroskopom. V blagih primerih se lahko manjše erozije na sklepnem hrustancu pogačice postrgajo, da se spodbudi celjenje.
(2) dvig lateralnega femoralnega kondila; (3) resekcija površine patelarnega hrustanca. Ta operacija se izvaja pri bolnikih z manjšo poškodbo hrustanca za spodbujanje obnove hrustanca; (4) resekcija patele se izvaja pri bolnikih s hudo poškodbo površine patelarnega hrustanca.
Čas objave: 15. november 2024
