Način delovanja
(I) Anestezija
Za zgornje okončine se uporablja blokada brahialnega pleksusa, za spodnje okončine epiduralna blokada ali subarahnoidna blokada, po potrebi pa se lahko uporabi tudi splošna ali lokalna anestezija.
(II) Položaj
Zgornji okončine: leže na hrbtu, upognjene v komolcu, podlaket pred prsnim košem.
Spodnje okončine: ležeči položaj, fleksija kolka, abdukcija, fleksija kolena in gleženjski sklep v položaju hrbtne ekstenzije pod kotom 90 stopinj.
(III) Zaporedje operacij
Specifično zaporedje delovanja zunanjega fiksatorja je izmenično ponastavljanje, navijanje in fiksacija.
[Postopek]
To pomeni, da se zlom najprej sprva repozicionira (korekcija rotacijskih in prekrivajočih se deformacij), nato se prebode z zatiči distalno od linije zloma in se sprva fiksira, nato se dodatno repozicionira in prebode z zatiči proksimalno od linije zloma ter se končno repozicionira do zadovoljivega stanja zloma in nato v celoti fiksira. V nekaterih posebnih primerih se zlom lahko fiksira tudi z neposrednim zatičevanjem, kadar pa situacija dopušča, se zlom lahko repozicionira, prilagodi in ponovno fiksira.
[Redukcija zlomov]
Repozicija zloma je ključni del zdravljenja zlomov. Zadovoljivo zmanjšanje zloma neposredno vpliva na kakovost celjenja zloma. Zlom je lahko zaprt ali pod neposrednim nadzorom, odvisno od specifične situacije. Po označitvi površine telesa se lahko prilagodi tudi glede na rentgenski posnetek. Specifične metode so naslednje.
1. Pod neposrednim vidom: Pri odprtih zlomih z izpostavljenimi konci se lahko zlom po temeljitem debridementu namesti pod neposrednim vidom. Če pri zaprtem zlomu manipulacija ne uspe, se lahko zlom po majhnem rezu 3–5 cm pod neposrednim vidom tudi reponira, prebode in fiksira.
2. Metoda zaprte redukcije: najprej grobo poravnajte zlom in nato ukrepajte po zaporedju, pri čemer lahko uporabite jekleni zatič blizu linije zloma in z dvigovanjem in izvijanjem pomagate pri nadaljnjem poravnavanju zloma, dokler ni zadovoljen in nato fiksiran. Po približni redukciji in fiksaciji je mogoče izvesti tudi ustrezne prilagoditve za majhen premik ali kot glede na rentgensko sliko na podlagi telesne površine ali kostnih oznak. Zahteve za redukcijo zloma so načeloma anatomska redukcija, vendar pri resnih zdrobljenih zlomih pogosto ni enostavno obnoviti prvotne anatomske oblike. V tem primeru mora biti stik zloma med blokom in vzdrževanje dobrih zahtev glede linije sile.
[Pripenjanje]
Piniranje je glavna operativna tehnika zunanje fiksacije kosti, dobra ali slaba tehnika piniranja pa ne vpliva le na stabilnost fiksacije zloma, temveč je povezana tudi z visoko ali nizko incidenco komorbidnosti. Zato je treba pri vdevanju niti v iglo dosledno upoštevati naslednje operativne tehnike.
1. Izogibajte se kolateralni škodi: Popolnoma razumite anatomijo mesta prebadanja in se izogibajte poškodbam glavnih krvnih žil in živcev.
2. Strogo aseptična tehnika delovanja, igla mora biti 2~3 cm zunaj okuženega območja lezije.
3. Strogo neinvazivne tehnike: pri uporabi polovične igle in debele polne igle se na vhodu in izhodu jeklene igle z ostrim nožem naredi 0,5–1 cm dolg kožni rez; pri uporabi polovične igle se s hemostatskimi kleščami loči mišica, nato pa se vanjo vstavi kanila in izvrtajo luknje. Pri vrtanju ali neposrednem vdevanju niti v iglo ne uporabljajte visokohitrostnega vrtanja. Po vdevanju niti v iglo je treba sklepe premakniti, da se preveri, ali je v koži na mestu igle prisotna napetost, in če je prisotna napetost, je treba kožo prerezati in zašiti.
4. Pravilno izberite mesto in kot igle: igla ne sme preiti skozi mišico čim manj ali pa mora biti vstavljena v mišično režo: ko je igla vstavljena v eni ravnini, razdalja med iglami v zlomljenem segmentu ne sme biti manjša od 6 cm; ko je igla vstavljena v več ravninah, mora biti razdalja med iglami v zlomljenem segmentu čim večja. Razdalja med zatiči in linijo zloma ali sklepno površino ne sme biti manjša od 2 cm. Kot križanja zatičev pri večravninskem vbodu mora biti 25°~80° za polne zatiče in 60°~80° za polovične in polne zatiče.
5. Pravilno izberite vrsto in premer jeklene igle.
6. Odprtino za iglo ovijte z alkoholno gazo in sterilno gazo.
Položaj distalne humeralne penetrirajoče igle glede na snop žilnega živca nadlakti (sektor, prikazan na sliki, je varnostno območje za vstavljanje igle.)
[Montaža in pritrditev]
V večini primerov se repozicija zloma, piniranje in fiksacija izvajajo izmenično, fiksacija pa se po potrebi zaključi, ko so vnaprej določeni jekleni zatiči prebodeni. Stabilni zlomi se fiksirajo s kompresijo (vendar sila kompresije ne sme biti prevelika, sicer bo prišlo do kotne deformacije), zdrobljeni zlomi se fiksirajo v nevtralnem položaju, kostni defekti pa se fiksirajo v distrakcijskem položaju.
Pri načinu splošne fiksacije je treba biti pozoren na naslednja vprašanja: 1.
1. Preizkus stabilnosti fiksacije: metoda je manevriranje sklepa, vzdolžno vlečenje ali bočno potiskanje zlomljenega konca; stabilen fiksni zlomljeni konec ne sme imeti nobene aktivnosti ali pa mora imeti le majhno elastično aktivnost. Če stabilnost ni zadostna, se lahko sprejmejo ustrezni ukrepi za povečanje celotne togosti.
2. Razdalja od zunanjega fiksatorja kosti do kože: 2~3 cm za zgornji ud, 3~5 cm za spodnji ud, da se prepreči stiskanje kože in olajša zdravljenje travme. Pri hudi oteklini ali obsežni travmi je razdalja v zgodnji fazi lahko večja, po tem, ko oteklina popusti in je travma sanirana, pa jo je mogoče zmanjšati.
3. Pri resni poškodbi mehkih tkiv se lahko dodajo nekateri deli, ki poškodovani ud postavijo v zrak ali ga postavijo nad glavo, da se olajša otekanje uda in prepreči poškodba zaradi pritiska.
4. Zunanji fiksator kosti kostnega kadra ne sme vplivati na funkcionalno vadbo sklepov, spodnji ud mora biti enostaven za hojo pod obremenitvijo, zgornji ud pa mora biti enostaven za vsakodnevne aktivnosti in samooskrbo.
5. Konec jeklene igle je lahko približno 1 cm izpostavljen sponki za pritrditev jeklene igle, predolg rep igle pa je treba odrezati. Konec igle zavijte s plastičnim pokrovčkom ali trakom, da ne prebodete ali porezate kože.
[Ukrepi, ki jih je treba sprejeti v posebnih primerih]
Pri bolnikih z večkratnimi poškodbami, zaradi hudih poškodb ali življenjsko nevarnih poškodb med oživljanjem, pa tudi v nujnih primerih, kot je prva pomoč na terenu ali poškodbe zaradi serijske poškodbe, se lahko igla najprej navije in pritrdi, nato pa se ob ustreznem času ponovno popravi, prilagodi in pritrdi.
[Pogosti zapleti]
1. okužba z luknjico; in
2. nekroza zaradi kompresije kože in
3. Nevrovaskularna poškodba
4. Zapoznelo celjenje ali neceljenje zloma.
5. Zlomljeni zatiči
6. Zlom pin trakta
7. Disfunkcija sklepov
(IV) Pooperativno zdravljenje
Pravilno pooperativno zdravljenje neposredno vpliva na učinkovitost zdravljenja, sicer se lahko pojavijo zapleti, kot sta okužba z luknjico in nezaraščen zlom. Zato je treba temu nameniti ustrezno pozornost.
[Splošno zdravljenje]
Po operaciji je treba poškodovano okončino dvigniti ter opazovati prekrvavitev in otekanje poškodovane okončine; kadar komponente zunanjega fiksatorja kosti zaradi položaja ali otekanja okončine stisnejo kožo, je treba to pravočasno obravnavati. Ohlapne vijake je treba pravočasno zategniti.
[Preprečevanje in zdravljenje okužb]
Pri zunanji fiksaciji kosti antibiotiki niso potrebni za preprečevanje okužbe z luknjico. Vendar pa je treba zlom in rano še vedno ustrezno zdraviti z antibiotiki. Pri odprtih zlomih je treba antibiotike, tudi če je rana temeljito očiščena, dajati od 3 do 7 dni, pri okuženih zlomih pa je treba antibiotike dajati dlje časa, kot je primerno.
[Nega luknjic]
Po zunanji fiksaciji kosti je potrebno več dela za redno nego luknjic. Nepravilna nega luknjic bo povzročila okužbo luknjic.
1. Običajno se povoj zamenja enkrat tretji dan po operaciji, povoj pa je treba menjati vsak dan, ko iz luknjice izcedi.
2. Po približno 10 dneh je koža luknjice ovita v vlakna, pri čemer koža ostane čista in suha, vsakih 1-2 dni v luknjico lahko vkapate kapljice 75-odstotnega alkohola ali raztopine jodnega fluorida.
3. Ko je koža na luknjici napeta, je treba stran z napetostjo pravočasno odrezati, da se napetost zmanjša.
4. Pri nastavljanju zunanjega fiksatorja kosti ali spreminjanju konfiguracije bodite pozorni na aseptično delovanje in redno razkužujte kožo okoli luknjice in jeklene igle.
5. Med nego luknjic se izogibajte navzkrižni okužbi.
6. Ko pride do okužbe z luknjico, je treba pravočasno izvesti pravilno kirurško zdravljenje, poškodovano okončino pa dati v dvignjen položaj za počitek in uporabiti ustrezna protimikrobna zdravila.
[Funkcionalna vadba]
Pravočasna in pravilna funkcionalna vadba ne prispeva le k okrevanju delovanja sklepov, temveč tudi k obnovi hemodinamike in stimulaciji stresa, kar pospešuje proces celjenja zlomov. Na splošno se lahko krčenje mišic in sklepne aktivnosti izvajajo v postelji v 7 dneh po operaciji. Z zgornjimi okončinami se lahko izvajajo ščipanje in držanje rok ter avtonomni gibi zapestnih in komolčnih sklepov, rotacijske vaje pa se lahko začnejo 1 teden kasneje; spodnje okončine se lahko delno dvignejo iz postelje s pomočjo bergel po 1 tednu ali po celjenju rane, nato pa se 3 tedne kasneje postopoma začne hoditi s polno obremenitvijo. Čas in način funkcionalne vadbe se razlikujeta od osebe do osebe, predvsem glede na lokalne in sistemske razmere. Če se med vadbo pojavi rdeča, otekla, boleča ali druge vnetne manifestacije, je treba aktivnost prekiniti, prizadeti okončino pa dvigniti v posteljo.
[Odstranitev zunanjega fiksatorja kosti]
Zunanjo fiksatorno opornico je treba odstraniti, ko zlom doseže klinična merila za celjenje zloma. Pri odstranjevanju zunanjega nosilca za kostno fiksacijo je treba natančno določiti celitveno trdnost zloma in zunanje kostne fiksacije se ne sme prezgodaj odstraniti brez gotovosti o celitveni trdnosti kosti in očitnih zapletih zunanje kostne fiksacije, zlasti pri zdravljenju stanj, kot so stari zlomi, zdrobljeni zlomi in nezaraščeni zlomi kosti.
Čas objave: 29. avg. 2024
