Okužba je eden najresnejših zapletov po umetni zamenjavi sklepov, ki bolnikom ne prinaša le številnih kirurških posegov, temveč porablja tudi ogromna medicinska sredstva. V zadnjih 10 letih se je stopnja okužb po umetni zamenjavi sklepov znatno zmanjšala, vendar je trenutna stopnja rasti bolnikov, ki so jim opravili umetno zamenjavo sklepov, daleč presegla stopnjo zmanjševanja stopnje okužb, zato problema pooperativne okužbe ne smemo zanemariti.
I. Vzroki obolevnosti
Okužbe po vstavitvi umetnega sklepa je treba obravnavati kot bolnišnične okužbe z povzročitelji, odpornimi na zdravila. Najpogostejši je stafilokok, ki predstavlja 70 % do 80 % primerov, pogosti pa so tudi gramnegativni bacili, anaerobi in streptokoki, ki niso iz skupine A.
II. Patogeneza
Okužbe so razdeljene v dve kategoriji: ena je zgodnja okužba in druga je pozna okužba oziroma okužba s poznim nastopom. Zgodnje okužbe povzroči neposreden vnos bakterij v sklep med operacijo in so običajno posledica okužbe s Staphylococcus epidermidis. Pozne okužbe povzroča prenos s krvjo in so najpogosteje posledica okužbe s Staphylococcus aureus. Operirani sklepi so bolj dovzetni za okužbo. Na primer, stopnja okužbe je 10-odstotna pri reviziji po umetni zamenjavi sklepa, stopnja okužbe pa je višja tudi pri ljudeh, ki so jim zamenjali sklep zaradi revmatoidnega artritisa.
Večina okužb se pojavi v nekaj mesecih po operaciji, najzgodnejše se lahko pojavijo v prvih dveh tednih po operaciji, lahko pa se pojavijo tudi nekaj let pred pojavom zgodnjih glavnih manifestacij akutnega otekanja sklepov, bolečine in vročine. Simptome vročine je treba razlikovati od drugih zapletov, kot so pooperativna pljučnica, okužbe sečil in tako naprej.
V primeru zgodnje okužbe se telesna temperatura ne le ne izboljša, ampak se tri dni po operaciji zviša. Bolečine v sklepih se ne le ne zmanjšajo postopoma, ampak se postopoma poslabšajo, v mirovanju pa se pojavi utripajoča bolečina. Iz reza se izloča nenormalno izcedek ali izločki. To je treba skrbno pregledati in vročine ne smemo zlahka pripisati pooperativnim okužbam v drugih delih telesa, kot so pljuča ali sečila. Pomembno je tudi, da izcedka iz reza ne odpišemo zgolj kot običajnega izcedka, kot je utekočinjanje maščobe. Pomembno je tudi ugotoviti, ali se okužba nahaja v površinskih tkivih ali globoko okoli proteze.
Pri bolnikih z napredovalimi okužbami, od katerih jih je večina že zapustila bolnišnico, otekanje sklepov, bolečina in vročina morda niso hudi. Polovica bolnikov morda nima vročine. Staphylococcus epidermidis lahko povzroči nebolečo okužbo s povečanim številom belih krvničk le pri 10 % bolnikov. Povišana sedimentacija krvi je pogostejša, vendar spet ni specifična. Bolečino včasih napačno diagnosticiramo kot zrahljanje proteze, pri čemer gre za bolečino, povezano z gibanjem, ki bi jo moral ublažiti počitek, in vnetno bolečino, ki je počitek ne ublaži. Vendar pa se domneva, da je glavni vzrok za zrahljanje proteze zapoznela kronična okužba.
III. Diagnoza
1. Hematološki pregled:
Vključujejo predvsem število belih krvničk in klasifikacijo, interlevkin 6 (IL-6), C-reaktivni protein (CRP) in hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR). Prednosti hematološke preiskave so preprosta in enostavna izvedljivost, rezultate pa je mogoče hitro dobiti; ESR in CRP imata nizko specifičnost; IL-6 je zelo dragocen pri določanju periprotetične okužbe v zgodnjem pooperativnem obdobju.
2. Slikovni pregled:
Rentgenski posnetek: ni ne občutljiv ne specifičen za diagnozo okužbe.
Rentgenski posnetek okužbe pri zamenjavi kolena
Artrografija: glavna reprezentativna preiskava pri diagnozi okužbe je odtok sinovialne tekočine in absces.
CT: vizualizacija sklepnega izliva, sinusnih poti, abscesov mehkih tkiv, erozije kosti, periprotetične resorpcije kosti.
MRI: zelo občutljiva za zgodnje odkrivanje sklepne tekočine in abscesov, ni široko uporabljena pri diagnosticiranju periprotetičnih okužb.
Ultrazvok: kopičenje tekočine.
3. Nuklearna medicina
Scintigrafija kosti s tehnecijem-99 ima občutljivost 33 % in specifičnost 86 % za diagnozo periprotetičnih okužb po artroplastiki, preiskava levkocitov, označenih z indijem-111, pa je za diagnozo periprotetičnih okužb dragocenejša, z občutljivostjo 77 % in specifičnostjo 86 %. Ko se oba pregleda uporabita skupaj za pregled periprotetičnih okužb po artroplastiki, je mogoče doseči večjo občutljivost, specifičnost in natančnost. Ta test je še vedno zlati standard v nuklearni medicini za diagnozo periprotetičnih okužb. Fluorodeoksiglukozno-pozitronska emisijska tomografija (FDG-PET). Zazna vnetne celice s povečanim privzemom glukoze na okuženem območju.
4. Tehnike molekularne biologije
PCR: visoka občutljivost, lažno pozitivni rezultati
Tehnologija genskih čipov: faza raziskav.
5. Artrocenteza:
Citološki pregled sklepne tekočine, bakterijska kultura in test občutljivosti na zdravila.
Ta metoda je preprosta, hitra in natančna
Pri okužbah kolka je število levkocitov v sklepni tekočini > 3000/ml v kombinaciji s povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR) in CRP najboljše merilo za prisotnost periprotetične okužbe.
6. Intraoperativna histopatologija hitro zamrznjenih rezin
Hitri intraoperativni zamrznjeni rez periprotetskega tkiva je najpogosteje uporabljena intraoperativna metoda za histopatološki pregled. Za zamrznjene rezine se pogosto uporabljajo Feldmanova diagnostična merila, tj. več ali enako 5 nevtrofilcem na veliko povečavo (400x) v vsaj 5 ločenih mikroskopskih poljih. Dokazano je, da občutljivost in specifičnost te metode presegata 80 % oziroma 90 %. Ta metoda je trenutno zlati standard za intraoperativno diagnozo.
7. Bakterijska kultura patološkega tkiva
Bakterijska kultura periprotetičnih tkiv ima visoko specifičnost za diagnosticiranje okužbe in velja za zlati standard za diagnosticiranje periprotetičnih okužb, uporablja pa se lahko tudi za test občutljivosti na zdravila.
IV. Diferencialna diagnozas
Neboleče okužbe protetičnih sklepov, ki jih povzroča Staphylococcus epidermidis, je težje ločiti od zrahljanja proteze. Potrditi jih je treba z rentgenskim slikanjem in drugimi preiskavami.
V. Zdravljenje
1. Preprosto konzervativno zdravljenje z antibiotiki
Tsakaysma in segawa sta okužbe po artroplastiki razvrstila v štiri tipe: tip I je asimptomatski, pri katerem se pri bolniku med revizijsko operacijo odkrije bakterijska rast le v tkivni kulturi, pri kateri se vsaj dva vzorca kultivirata z isto bakterijo; tip II je zgodnja okužba, ki se pojavi v enem mesecu po operaciji; tip IIl je zapoznela kronična okužba; in tip IV je akutna hematogena okužba. Načelo zdravljenja z antibiotiki je občutljivost, ustrezna količina in čas. Predoperativna punkcija sklepne votline in intraoperativna tkivna kultura sta zelo pomembni za pravilno izbiro antibiotikov. Če je bakterijska kultura pozitivna na okužbo tipa I, lahko preprosta uporaba občutljivih antibiotikov 6 tednov doseže dobre rezultate.
2. Retencija proteze, čiščenje in drenaža, operacija irigacije cevk
Predpogoj za zdravljenje s protezo, ki ohranja travmo, je, da je proteza stabilna in da ni akutne okužbe. Okužilni organizem je čist, bakterijska virulenca je nizka in so na voljo občutljivi antibiotiki, podloga ali distančnik pa se lahko zamenja med čiščenjem rane. V literaturi so poročali o stopnjah ozdravitve le 6 % s samo antibiotiki in 27 % z antibiotiki v kombinaciji z čiščenjem rane in ohranjanjem proteze.
Primeren je za okužbo v zgodnji fazi ali akutno hematogeno okužbo z dobro fiksacijo proteze; prav tako je jasno, da gre za bakterijsko okužbo z nizko virulenco, ki je občutljiva na protimikrobno zdravljenje. Pristop vključuje temeljito čiščenje rane, izpiranje in drenažo z protimikrobnimi zdravili (trajanje 6 tednov) ter pooperativno sistemsko intravensko dajanje protimikrobnih zdravil (trajanje od 6 tednov do 6 mesecev). Slabosti: visoka stopnja neuspeha (do 45 %), dolgo obdobje zdravljenja.
3. Enostopenjska revizijska operacija
Prednosti so manjša travma, krajše bivanje v bolnišnici, nižji stroški zdravljenja, manjša brazgotina rane in okorelost sklepov, kar prispeva k okrevanju funkcije sklepov po operaciji. Ta metoda je primerna predvsem za zdravljenje zgodnje okužbe in akutne hematogene okužbe.
Enostopenjska zamenjava, tj. enostopenjska metoda, je omejena na okužbe z nizko toksičnostjo, temeljito čiščenje rane, antibiotični kostni cement in razpoložljivost občutljivih antibiotikov. Na podlagi rezultatov intraoperativnega zamrznjenega preseka tkiva, če je manj kot 5 levkocitov/polje z veliko povečavo, to kaže na okužbo z nizko toksičnostjo. Po temeljitem čiščenju rane je bila izvedena enostopenjska artroplastika in po operaciji ni bilo ponovitve okužbe.
Po temeljitem debridementu se proteza takoj zamenja brez potrebe po odprtem posegu. Prednosti so majhna travma, kratko obdobje zdravljenja in nizki stroški, vendar je stopnja ponovitve pooperativne okužbe višja, ki po statističnih podatkih znaša približno 23 % do 73 %. Enostopenjska zamenjava proteze je primerna predvsem za starejše bolnike, brez kombinacije katerega koli od naslednjih stanj: (1) anamneza več operacij na nadomestnem sklepu; (2) nastanek sinusnega trakta; (3) huda okužba (npr. septična), ishemija in brazgotinjenje okoliških tkiv; (4) nepopolno debridement travme z delnim ostankom cementa; (5) rentgenska slika, ki kaže na osteomielitis; (6) kostne okvare, ki zahtevajo presaditev kosti; (7) mešane okužbe ali zelo virulentne bakterije (npr. Streptococcus D, gramnegativne bakterije); (8) izguba kosti, ki zahteva presaditev kosti; (9) izguba kosti, ki zahteva presaditev kosti; in (10) kostni presadki, ki zahtevajo presaditev kosti. Streptococcus D, gramnegativne bakterije, zlasti Pseudomonas itd.), ali glivična okužba, mikobakterijska okužba; (8) Bakterijska kultura ni jasna.
4. Revizijska operacija druge faze
V zadnjih 20 letih ga kirurgi dajejo prednost zaradi širokega spektra indikacij (zadostna kostna masa, bogata periartikularna mehka tkiva) in visoke stopnje izkoreninjenja okužbe.
Distančniki, nosilci antibiotikov, antibiotiki
Ne glede na uporabljeno tehniko distančnika je cementna fiksacija z antibiotiki potrebna za povečanje koncentracije antibiotikov v sklepu in povečanje stopnje ozdravitve okužbe. Pogosto uporabljeni antibiotiki so tobramicin, gentamicin in vankomicin.
Mednarodna ortopedska skupnost je prepoznala najučinkovitejše zdravljenje globoke okužbe po artroplastiki. Pristop vključuje temeljito čiščenje sklepa, odstranitev proteze in tujka, namestitev sklepnega distančnika, nadaljnjo uporabo intravenskih občutljivih protimikrobnih zdravil vsaj 6 tednov in končno, po učinkovitem nadzoru okužbe, ponovno vsaditev proteze.
Prednosti:
Dovolj časa za identifikacijo bakterijskih vrst in občutljivih protimikrobnih sredstev, ki jih je mogoče učinkovito uporabiti pred revizijsko operacijo.
Kombinacijo drugih sistemskih žarišč okužbe je mogoče pravočasno zdraviti.
Obstajata dve možnosti za temeljitejšo odstranitev nekrotičnega tkiva in tujkov, kar znatno zmanjša stopnjo ponovitve pooperativnih okužb.
Slabosti:
Ponovna anestezija in operacija povečata tveganje.
Dolgotrajno zdravljenje in višji stroški zdravljenja.
Pooperativno funkcionalno okrevanje je slabo in počasno.
Artroplastika: Primerna za trdovratne okužbe, ki se ne odzivajo na zdravljenje, ali za velike kostne defekte; bolnikovo stanje omejuje ponovno operacijo in neuspeh rekonstrukcije. Preostala pooperativna bolečina, potreba po dolgotrajni uporabi opornic za pomoč pri gibljivosti, slaba stabilnost sklepov, skrajšanje okončin, funkcionalni vpliv, obseg uporabe je omejen.
Artroplastika: tradicionalno zdravljenje pooperativnih okužb z dobro pooperativno stabilnostjo in lajšanjem bolečin. Slabosti vključujejo skrajšanje okončine, motnje hoje in izgubo gibljivosti sklepov.
Amputacija: Je zadnja možnost za zdravljenje globoke pooperativne okužbe. Primerna je za: (1) nepopravljivo resno izgubo kosti, okvare mehkih tkiv; (2) močno bakterijsko virulenco, mešane okužbe, neučinkovito protimikrobno zdravljenje, kar povzroči sistemsko toksičnost in je smrtno nevarno; (3) bolnike s kronično okužbo, ki so imeli v anamnezi večkratne neuspehe revizijskih operacij.
VI. Preprečevanje
1. Predoperativni dejavniki:
Optimizirajte bolnikovo predoperativno stanje in vse obstoječe okužbe je treba predoperativno pozdraviti. Najpogostejše okužbe, ki se prenašajo s krvjo, so okužbe kože, sečil in dihal. Pri artroplastiki kolka ali kolena mora koža spodnjih okončin ostati nepoškodovana. Asimptomatske bakteriurije, ki je pogosta pri starejših bolnikih, ni treba zdraviti predoperativno; ko se pojavijo simptomi, jih je treba zdraviti takoj. Pri bolnikih s tonzilitisom, okužbami zgornjih dihal in tinea pedis je treba odstraniti lokalna žarišča okužbe. Večji zobozdravstveni posegi so potencialni vir okužbe krvnega obtoka in čeprav se jim je treba izogniti, je priporočljivo, da se takšni posegi izvedejo pred artroplastiko, če so potrebni. Bolnike s slabim splošnim stanjem, kot so anemija, hipoproteinemija, kombinirana sladkorna bolezen in kronične okužbe sečil, je treba agresivno in zgodaj zdraviti primarno bolezen, da se izboljša sistemsko stanje.
2. Intraoperativno vodenje:
(1) Pri rutinskem terapevtskem pristopu k artroplastiki je treba uporabljati tudi popolnoma aseptične tehnike in orodja.
(2) Predoperativno hospitalizacijo je treba čim bolj zmanjšati, da se zmanjša tveganje za kolonizacijo bolnikove kože z bolnišnično pridobljenimi bakterijskimi sevi, rutinsko zdravljenje pa je treba izvajati na dan operacije.
(3) Predoperativno območje je treba ustrezno pripraviti za pripravo kože.
(4) Kirurške obleke, maske, klobuki in operacijske dvorane z laminarnim pretokom so učinkoviti pri zmanjševanju bakterij v zraku v operacijski dvorani. Nošenje dvojnih rokavic lahko zmanjša tveganje za stik rok med kirurgom in pacientom in je priporočljivo.
(5) Klinično je dokazano, da uporaba bolj restriktivne, zlasti tečajne, proteze predstavlja večje tveganje za okužbo kot nerestriktivna totalna artroplastika kolena zaradi abrazivnih kovinskih ostankov, ki zmanjšujejo aktivnost fagocitoze, zato se ji je treba pri izbiri proteze izogibati.
(6) Izboljšati kirurško tehniko operaterja in skrajšati trajanje operacije (<2,5 ure, če je mogoče). Skrajšanje trajanja operacije lahko skrajša čas izpostavljenosti zraku, kar posledično lahko skrajša čas uporabe podveze. Med operacijo se izogibajte grobemu delovanju, rano je mogoče večkrat izpirati (najbolje je uporabiti pulzno izpiralno pištolo), pri rezih, pri katerih obstaja sum kontaminacije, pa se lahko uporabi potopitev v jodovo paro.
3. Pooperativni dejavniki:
(1) Kirurški udarci povzročajo inzulinsko rezistenco, kar lahko vodi do hiperglikemije, pojava, ki lahko traja več tednov po operaciji in bolnika nagni k zapletom, povezanim z rano, poleg tega pa se pojavlja tudi pri bolnikih brez sladkorne bolezni. Zato je klinično spremljanje glukoze v krvi po operaciji prav tako pomembno.
(2) Globoka venska tromboza poveča tveganje za hematom in posledične težave, povezane z rano. Študija primerov in kontrol je pokazala, da je bila pooperativna uporaba nizkomolekularnega heparina za preprečevanje globoke venske tromboze koristna pri zmanjševanju verjetnosti okužbe.
(3) Zaprta drenaža je potencialna vstopna vrata za okužbo, vendar njena povezava s stopnjo okužbe rane ni bila posebej preučena. Predhodni rezultati kažejo, da so lahko intraartikularni katetri, ki se uporabljajo za postoperativno dajanje analgetikov, prav tako dovzetni za okužbo rane.
4. Antibiotična profilaksa:
Trenutno rutinska klinična uporaba profilaktičnih odmerkov antibiotikov, ki se sistemsko dajejo intravensko pred in po operaciji, zmanjšuje tveganje za pooperativno okužbo. Cefalosporini se klinično večinoma uporabljajo kot antibiotik izbire, med časom uporabe antibiotika in stopnjo okužb na mestu operacije pa obstaja krivulja v obliki črke U, pri čemer je tveganje za okužbo večje tako pred kot po optimalnem časovnem okviru za uporabo antibiotikov. Nedavna obsežna študija je pokazala, da so imeli antibiotiki, uporabljeni v 30 do 60 minutah pred incizijo, najnižjo stopnjo okužb. Nasprotno pa je druga obsežna študija o totalni endoprotezi kolka pokazala najnižjo stopnjo okužb pri antibiotikih, ki so bili uporabljeni v prvih 30 minutah po inciziji. Zato se čas dajanja na splošno šteje za 30 minut pred operacijo, najboljši rezultati pa so doseženi med indukcijo anestezije. Po operaciji se da še en profilaktični odmerek antibiotikov. V Evropi in Združenih državah Amerike se antibiotiki običajno uporabljajo do tretjega pooperativnega dne, na Kitajskem pa poročajo, da se običajno uporabljajo neprekinjeno 1 do 2 tedna. Vendar pa je splošno soglasje, da se je treba izogibati dolgotrajni uporabi močnih antibiotikov širokega spektra, razen v posebnih okoliščinah, in če je dolgotrajna uporaba antibiotikov potrebna, je priporočljivo uporabljati protiglivična zdravila skupaj z antibiotiki za preprečevanje glivičnih okužb. Vankomicin se je izkazal za učinkovitega pri bolnikih z visokim tveganjem, ki so nosilci meticilin-rezistentnega Staphylococcus aureusa. Pri dolgotrajnih operacijah, vključno z dvostranskimi operacijami, je treba uporabiti višje odmerke antibiotikov, zlasti kadar je razpolovni čas antibiotika kratek.
5. Uporaba antibiotikov v kombinaciji s kostnim cementom:
Cement, infuziran z antibiotiki, so prvič uporabili tudi pri artroplastiki na Norveškem, kjer je sprva študija norveškega registra artroplastike pokazala, da uporaba kombinacije antibiotika IV in infuzije cementa (kombinirana antibiotična proteza) učinkoviteje zmanjša stopnjo globoke okužbe kot katera koli metoda posebej. Ta ugotovitev je bila potrjena v seriji obsežnih študij v naslednjih 16 letih. Finska študija in Avstralsko ortopedsko združenje iz leta 2009 sta prišla do podobnih zaključkov o vlogi cementa, infuziranega z antibiotiki, pri prvi in revizijski artroplastiki kolena. Dokazano je bilo tudi, da biomehanične lastnosti kostnega cementa niso prizadete, če se antibiotični prašek doda v odmerkih, ki ne presegajo 2 g na 40 g kostnega cementa. Vendar pa se kostnemu cementu ne morejo dodati vsi antibiotiki. Antibiotiki, ki se lahko dodajo kostnemu cementu, morajo izpolnjevati naslednje pogoje: varnost, toplotna stabilnost, hipoalergenost, dobra topnost v vodi, širok protimikrobni spekter in praškasti material. Trenutno se v klinični praksi pogosteje uporabljata vankomicin in gentamicin. Menili so, da bi injiciranje antibiotikov v cement povečalo tveganje za alergijske reakcije, pojav odpornih sevov in aseptično rahljanje proteze, vendar zaenkrat ni dokazov, ki bi podpirali te pomisleke.
VII. Povzetek
Hitra in natančna diagnoza na podlagi anamneze, fizičnega pregleda in pomožnih preiskav je predpogoj za uspešno zdravljenje okužb sklepov. Izkoreninjenje okužbe in obnova nebolečega, dobro delujočega umetnega sklepa je osnovno načelo zdravljenja okužb sklepov. Čeprav je zdravljenje okužbe sklepov z antibiotiki preprosto in poceni, izkoreninjenje okužbe sklepov večinoma zahteva kombinacijo kirurških metod. Ključ do izbire kirurškega zdravljenja je upoštevanje problema odstranitve proteze, ki je osrednji vidik obravnave okužb sklepov. Trenutno je kombinirana uporaba antibiotikov, debridementa in artroplastike postala celovito zdravljenje za večino kompleksnih okužb sklepov. Vendar pa ga je treba še izboljšati in izpopolniti.
Čas objave: 6. maj 2024
