Okužba je eden najresnejših zapletov po umetni zamenjavi sklepa, ki pacientom ne prinese le številnih kirurških udarcev, temveč porabi tudi ogromna zdravstvena sredstva. V zadnjih 10 letih se je stopnja okužbe po umetni zamenjavi sklepa močno zmanjšala, vendar je trenutna stopnja rasti bolnikov z umetno zamenjavo sklepa močno presegla stopnjo padanja stopnje okužbe, zato problema pooperativne okužbe ne smemo zanemariti.
I. Vzroki obolevnosti
Okužbe po zamenjavi umetnega sklepa je treba obravnavati kot bolnišnične okužbe s povzročitelji, odpornimi na zdravila. Najpogostejši je stafilokok, ki predstavlja 70 do 80 %, pogosti so tudi gramnegativni bacili, anaerobi in streptokoki skupine neA.
II Patogeneza
Okužbe delimo v dve kategoriji: ena je zgodnja okužba, druga pa pozna okužba ali imenovana okužba s poznim nastopom. Zgodnje okužbe so posledica neposrednega vstopa bakterij v sklep med operacijo in so običajno Staphylococcus epidermidis. Okužbe s poznim začetkom so posledica prenosa s krvjo in so najpogosteje Staphylococcus aureus. Večja je verjetnost okužbe sklepov, ki so bili operirani. Na primer, v primerih revizije po umetni zamenjavi sklepa je stopnja okužbe 10-odstotna, prav tako je stopnja okužbe višja pri ljudeh, ki so imeli zamenjavo sklepa zaradi revmatoidnega artritisa.
Večina okužb se pojavi v nekaj mesecih po operaciji, najzgodnejše se lahko pojavijo v prvih dveh tednih po operaciji, lahko pa tudi že nekaj let pred pojavom zgodnjih glavnih manifestacij akutnega otekanja sklepov, bolečine in povišane telesne temperature. , je treba simptome vročine razlikovati od drugih zapletov, kot so pooperativna pljučnica, okužbe sečil itd.
V primeru zgodnje okužbe se telesna temperatura ne samo ne povrne, ampak se dvigne tri dni po operaciji. Bolečine v sklepih ne samo, da se postopoma ne zmanjšajo, ampak se postopoma poslabšajo, v mirovanju pa je utripajoča bolečina. Prisotno je nenormalno izcedek ali izločanje iz reza. To je treba skrbno pregledati in vročine ne smemo enostavno pripisati pooperativnim okužbam v drugih delih telesa, kot so pljuča ali sečil. Prav tako je pomembno, da izcedek iz reza preprosto ne zavrnete kot običajno običajno izcedek, kot je utekočinjenje maščobe. Pomembno je tudi ugotoviti, ali se okužba nahaja v površinskih tkivih ali globoko okoli proteze.
Pri bolnikih z napredovalimi okužbami, od katerih jih je večina zapustila bolnišnico, otekanje sklepov, bolečina in zvišana telesna temperatura morda niso hudi. Polovica bolnikov morda nima vročine. Staphylococcus epidermidis lahko povzroči nebolečo okužbo s povečanim številom belih krvničk le pri 10 % bolnikov. Povišana sedimentacija krvi je pogostejša, vendar spet ni specifična. Bolečina je včasih napačno diagnosticirana kot zrahljanje proteze, slednja je bolečina, povezana z gibanjem, ki bi jo morali ublažiti mirovanje, in vnetna bolečina, ki je mirovanje ne olajša. Vendar pa se domneva, da je glavni vzrok za zrahljanje proteze zapoznela kronična okužba.
III. Diagnoza
1. Hematološki pregled:
V glavnem vključuje število belih krvnih celic in klasifikacijo, interlevkin 6 (IL-6), C-reaktivni protein (CRP) in hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR). Prednosti hematološke preiskave so preprosta in enostavna izvedba ter hitra pridobitev rezultatov; ESR in CRP imata nizko specifičnost; IL-6 ima veliko vrednost pri ugotavljanju periprotetične okužbe v zgodnjem pooperativnem obdobju.
2.Slikovni pregled:
Rentgenski film: ni niti občutljiv niti specifičen za diagnozo okužbe.
Rentgenski posnetek okužbe zamenjave kolena
Artrografija: glavni reprezentativni učinek pri diagnozi okužbe je odtok sinovialne tekočine in absces.
CT: vizualizacija sklepnega izliva, sinusnih traktov, abscesov mehkih tkiv, erozije kosti, resorpcije periprostetične kosti.
MRI: zelo občutljiv za zgodnje odkrivanje sklepne tekočine in abscesov, ki se ne uporablja veliko pri diagnostiki periprostetičnih okužb.
Ultrazvok: kopičenje tekočine.
3. Nuklearna medicina
Skeniranje kosti s tehnecijem-99 ima občutljivost 33 % in specifičnost 86 % za diagnozo periprostetičnih okužb po artroplastiki, skeniranje levkocitov, označenih z indijem-111, pa je bolj dragoceno za diagnozo periprostetičnih okužb z občutljivostjo 77 % in specifičnost 86 %. Če se oba skeniranja uporabljata skupaj za pregled periprotetičnih okužb po artroplastiki, je mogoče doseči večjo občutljivost, specifičnost in natančnost. Ta test je še vedno zlati standard v nuklearni medicini za diagnostiko periprotetičnih okužb. Fluorodeoksiglukoza-pozitronska emisijska tomografija (FDG-PET). Zazna vnetne celice s povečanim privzemom glukoze na okuženem območju.
4. Tehnike molekularne biologije
PCR: visoka občutljivost, lažni pozitivni rezultati
Tehnologija genskega čipa: stopnja raziskave.
5. Artrocenteza:
Citološka preiskava sklepne tekočine, bakterijska kultura in test občutljivosti na zdravila.
Ta metoda je preprosta, hitra in natančna
Pri okužbah kolkov je število levkocitov v sklepni tekočini > 3.000/ml v kombinaciji s povečano ESR in CRP najboljše merilo za prisotnost periprotetične okužbe.
6. Intraoperativna histopatologija hitrega zamrznjenega odseka
Hitri intraoperativni zamrznjeni rez periprotetičnega tkiva je najpogosteje uporabljena intraoperativna metoda za histopatološko preiskavo. Feldmanova diagnostična merila, tj. več kot ali enako 5 nevtrofilcev na veliko povečavo (400x) v vsaj 5 ločenih mikroskopskih poljih, se pogosto uporabljajo za zamrznjene reze. Dokazano je, da bo občutljivost in specifičnost te metode presegla 80 % oziroma 90 %. Ta metoda je trenutno zlati standard za intraoperativno diagnostiko.
7. Bakterijska kultura patološkega tkiva
Bakterijska kultura periprostetičnih tkiv ima visoko specifičnost za diagnosticiranje okužbe in velja za zlati standard za diagnosticiranje periprostetičnih okužb, uporablja pa se lahko tudi za test občutljivosti na zdravila.
IV. Diferencialna diagnozas
Neboleče okužbe protetičnega sklepa, ki jih povzroča Staphylococcus epidermidis, je težje razlikovati od omajanja proteze. Potrditi ga je treba z rentgenskim slikanjem in drugimi preiskavami.
V. Zdravljenje
1. Preprosto konzervativno zdravljenje z antibiotiki
Tsakaysma in se,gawa sta okužbe po artroplastiki razvrstila v štiri tipe, asimptomatski tip tipa I, bolnik je le v tkivni kulturi revizijske kirurgije, za katero je bilo ugotovljeno, da ima rast bakterij, in vsaj dva vzorca, gojena z istimi bakterijami; tip II je zgodnja okužba, ki se pojavi v enem mesecu po operaciji; tip IIl je zapoznela kronična okužba; in tip IV je akutna hematogena okužba. Načelo zdravljenja z antibiotiki je občutljiva, ustrezna količina in čas. In predoperativna punkcija sklepne votline in intraoperativna tkivna kultura sta zelo pomembni za pravilno izbiro antibiotikov. Če je bakterijska kultura pozitivna na okužbo tipa I, lahko preprosta uporaba občutljivih antibiotikov 6 tednov doseže dobre rezultate.
2. Retenca proteze, debridement in drenaža, operacija cevne irigacije
Predpostavka za sprejetje predpostavke zdravljenja travmatske zadrževalne proteze je, da je proteza stabilna in akutna okužba. Organizem okužbe je jasen, bakterijska virulenca je nizka in na voljo so občutljivi antibiotiki, podlogo ali distančnik pa je mogoče zamenjati med debridmanom. V literaturi so poročali o samo 6 % ozdravitvah z antibiotiki in 27 % z antibiotiki ter debridementom in konzerviranjem protez.
Primerna je za okužbo v zgodnji fazi ali akutno hematogeno okužbo z dobro fiksacijo proteze; prav tako je jasno, da je okužba bakterijska okužba z nizko virulenco, ki je občutljiva na protimikrobno terapijo. Pristop je sestavljen iz temeljitega debridmana, protimikrobnega izpiranja in drenaže (trajanje 6 tednov) ter pooperativne sistemske intravenske protimikrobne terapije (trajanje 6 tednov do 6 mesecev). Slabosti: visoka stopnja neuspeha (do 45%), dolgo obdobje zdravljenja.
3. Enostopenjska revizijska operacija
Prednosti so manjše poškodbe, krajše bivanje v bolnišnici, nižji zdravstveni stroški, manj brazgotin na rani in okorelosti sklepov, kar vodi k okrevanju delovanja sklepov po operaciji. Ta metoda je primerna predvsem za zdravljenje zgodnje okužbe in akutne hematogene okužbe.
Enostopenjska zamenjava, tj. Na podlagi rezultatov intraoperativnega zamrznjenega reza tkiva, če je manj kot 5 levkocitov/polje velike povečave. Kaže na nizkotoksično okužbo. Po temeljitem debridmanu je bila izvedena enostopenjska artroplastika in pooperativno ni prišlo do ponovitve okužbe.
Po temeljitem debridmanu se proteza takoj zamenja brez potrebe po odprtem posegu. Prednosti so majhna travma, kratko obdobje zdravljenja in nizki stroški, vendar je stopnja ponovitve pooperativne okužbe višja, kar je po statističnih podatkih približno 23% ~ 73%. Enostopenjska zamenjava proteze je primerna predvsem za starejše bolnike, ne da bi kombinirali kar koli od naslednjega: (1) anamnezo večkratnih operacij na nadomestnem sklepu; (2) tvorba sinusnega trakta; (3) huda okužba (npr. septična), ishemija in brazgotinjenje okoliških tkiv; (4) nepopolno odstranjevanje poškodbe z delnim ostankom cementa; (5) rentgenska slika, ki kaže na osteomielitis; (6) okvare kosti, ki zahtevajo presaditev kosti; (7) mešane okužbe ali zelo virulentne bakterije (npr. Streptococcus D, Gramnegativne bakterije); (8) izguba kosti, ki zahteva presaditev kosti; (9) izguba kosti, ki zahteva presaditev kosti; in (10) kostni presadki, ki zahtevajo presaditev kosti. Streptococcus D, Gram-negativne bakterije, zlasti Pseudomonas itd.), ali glivična okužba, mikobakterijska okužba; (8) Bakterijska kultura ni jasna.
4. Revizijska operacija druge stopnje
Kirurgi so mu v zadnjih 20 letih dali prednost zaradi širokega spektra indikacij (zadostna kostna masa, bogata periartikularna mehka tkiva) in visoke stopnje izkoreninjenja okužbe.
Distančniki, nosilci antibiotikov, antibiotiki
Ne glede na uporabljeno distančno tehniko je cementna fiksacija z antibiotiki nujna za povečanje koncentracije antibiotikov v sklepu in večjo stopnjo ozdravitve okužbe. Najpogosteje uporabljeni antibiotiki so tobramicin, gentamicin in vankomicin.
Mednarodna ortopedska skupnost je priznala najučinkovitejše zdravljenje globoke okužbe po artroplastiki. Pristop je sestavljen iz temeljitega debridmana, odstranitve proteze in tujka, namestitve sklepnega distančnika, nadaljnje uporabe intravenskih občutljivih protimikrobnih zdravil vsaj 6 tednov in končno, po učinkovitem nadzoru okužbe, ponovne implantacije proteze.
Prednosti:
Dovolj časa za identifikacijo bakterijske vrste in občutljivih protimikrobnih učinkovin, ki jih je mogoče učinkovito uporabiti pred revizijsko operacijo.
Kombinacijo drugih sistemskih žarišč okužbe lahko zdravimo pravočasno.
Obstajata dve možnosti za debridement, da temeljiteje odstranimo nekrotično tkivo in tujke, kar bistveno zmanjša stopnjo ponovitve pooperativnih okužb.
Slabosti:
Ponovna anestezija in operacija povečata tveganje.
Podaljšano obdobje zdravljenja in višji stroški zdravljenja.
Pooperativno funkcionalno okrevanje je slabo in počasno.
Artroplastika: primerna za trdovratne okužbe, ki se ne odzivajo na zdravljenje, ali za velike okvare kosti; bolnikovo stanje omejuje neuspeh ponovne operacije in rekonstrukcije. Preostala pooperativna bolečina, potreba po dolgotrajni uporabi naramnic za pomoč pri gibljivosti, slaba stabilnost sklepa, skrajšanje uda, funkcionalni vpliv, obseg uporabe je omejen.
Artroplastika: tradicionalno zdravljenje pooperativnih okužb z dobro pooperativno stabilnostjo in lajšanjem bolečin. Slabosti vključujejo skrajšanje okončine, motnje hoje in izgubo gibljivosti sklepov.
Amputacija: je zadnja možnost za zdravljenje pooperativne globoke okužbe. Primerno za: (1) nepopravljivo resno izgubo kosti, okvare mehkih tkiv; (2) močna bakterijska virulenca, mešane okužbe, protimikrobno zdravljenje je neučinkovito, kar povzroči sistemsko toksičnost, smrtno nevarno; (3) ima zgodovino večkratnih neuspešnih revizijskih operacij kronično okuženih bolnikov.
VI. Preprečevanje
1. Predoperativni dejavniki:
Optimizirati bolnikovo predoperativno stanje in predoperativno pozdraviti vse obstoječe okužbe. Najpogostejše krvno prenosljive okužbe so okužbe kože, sečil in dihal. Pri artroplastiki kolka ali kolena mora koža spodnjih okončin ostati nepoškodovana. Asimptomatske bakteriurije, ki je pogosta pri starejših bolnikih, ni treba predoperativno zdraviti; ko se simptomi pojavijo, jih je treba nemudoma zdraviti. Pri bolnikih s tonzilitisom, okužbami zgornjih dihalnih poti in tinea pedis je treba odstraniti lokalna žarišča okužbe. Večje zobozdravstvene operacije so potencialni vir okužbe v krvnem obtoku, in čeprav se jim izogibamo, če so zobozdravstvene operacije potrebne, je priporočljivo, da se takšni posegi izvedejo pred artroplastiko. Bolnike s slabim splošnim stanjem, kot so anemija, hipoproteinemija, kombinirana sladkorna bolezen in kronične okužbe sečil, je treba zdraviti agresivno in zgodaj za primarno bolezen, da se izboljša sistemsko stanje.
2. Intraoperativno vodenje:
(1) Pri rutinskem terapevtskem pristopu k artroplastiki je treba uporabiti tudi popolnoma aseptične tehnike in orodja.
(2) Predoperativno hospitalizacijo je treba čim bolj zmanjšati, da se zmanjša tveganje za naselitev bolnikove kože z bolnišnično pridobljenimi bakterijskimi sevi, rutinsko zdravljenje pa je treba opraviti na dan operacije.
(3) Predoperativno področje je treba ustrezno pripraviti za pripravo kože.
(4) Kirurške halje, maske, klobuki in operacijske dvorane z laminarnim tokom so učinkovite pri zmanjševanju bakterij v zraku v operacijski dvorani. Nošenje dvojnih rokavic lahko zmanjša tveganje za stik rok med kirurgom in bolnikom in se lahko priporoča.
(5) Klinično je dokazano, da je pri uporabi bolj restriktivnih, zlasti na tečajih, protez večje tveganje za okužbo kot pri nerestriktivni totalni artroplastiki kolena zaradi abrazivnih kovinskih ostankov, ki zmanjšujejo aktivnost fagocitoze, zato se jim je treba pri izbiri protez izogibati .
(6) Izboljšati kirurško tehniko operaterja in skrajšati trajanje operacije (<2,5 h, če je mogoče). Skrajšanje trajanja kirurškega posega lahko skrajša čas izpostavljenosti zraku, kar lahko skrajša čas uporabe podveze. Izogibajte se grobemu posegu med operacijo, rano je mogoče večkrat namakati (najboljša je pulzna pištola za namakanje), za reze, za katere obstaja sum, da so kontaminirani, pa je mogoče uporabiti potopitev v jodove pare.
3. Pooperativni dejavniki:
(1) Kirurški udarci povzročajo inzulinsko rezistenco, ki lahko povzroči hiperglikemijo, pojav, ki lahko traja več tednov po operaciji in povzroči nagnjenost bolnika k zapletom, povezanim z rano, poleg tega pa se pojavlja tudi pri bolnikih brez sladkorne bolezni. Zato je klinično pooperativno spremljanje glukoze v krvi enako pomembno.
(2) Globoka venska tromboza poveča tveganje za hematom in posledične težave, povezane z rano. Študija primera in kontrole je pokazala, da je pooperativna uporaba nizkomolekularnega heparina za preprečevanje globoke venske tromboze koristna pri zmanjševanju verjetnosti okužbe.
(3) Zaprta drenaža je potencialna vstopna točka za okužbo, vendar njen odnos do stopnje okužbe rane ni bil posebej raziskan. Predhodni rezultati kažejo, da so intraartikularni katetri, ki se uporabljajo kot pooperativno dajanje analgetikov, lahko tudi dovzetni za okužbo rane.
4. Antibiotična profilaksa:
Trenutno rutinska klinična uporaba profilaktičnih odmerkov antibiotikov, ki se sistemsko dajejo intravensko pred in po operaciji, zmanjšuje tveganje pooperativne okužbe. Cefalosporini se večinoma klinično uporabljajo kot antibiotik izbire, med časom uporabe antibiotika in stopnjo okužb na mestu kirurškega posega pa obstaja krivulja v obliki črke U, z večjim tveganjem za okužbo pred in po optimalnem časovnem okviru za antibiotik uporaba. Nedavna velika študija je pokazala, da so imeli antibiotiki, uporabljeni v 30 do 60 minutah pred rezom, najnižjo stopnjo okužbe. Nasprotno pa je druga velika študija totalne artroplastike kolka pokazala najnižjo stopnjo okužbe z antibiotiki, ki so jih dali v prvih 30 minutah po rezu. Zato se na splošno šteje, da je čas dajanja 30 minut pred operacijo, z najboljšimi rezultati med uvodom v anestezijo. Po operaciji se daje še en profilaktični odmerek antibiotikov. V Evropi in Združenih državah se antibiotiki običajno uporabljajo do tretjega dneva po operaciji, na Kitajskem pa poročajo, da jih običajno uporabljajo neprekinjeno 1 do 2 tedna. Vendar pa je splošno mnenje, da se je treba izogibati dolgotrajni uporabi močnih antibiotikov širokega spektra, razen če obstajajo posebne okoliščine, in če je potrebna dolgotrajna uporaba antibiotikov, je priporočljivo uporabljati protiglivična zdravila skupaj z antibiotiki za preprečevanje glivičnih okužb. . Vankomicin se je izkazal za učinkovitega pri bolnikih z visokim tveganjem, ki prenašajo na meticilin odporen Staphylococcus aureus. Pri dolgotrajnih operacijah, vključno z dvostranskimi operacijami, je treba uporabiti višje odmerke antibiotikov, zlasti če je razpolovna doba antibiotika kratka.
5. Uporaba antibiotikov v kombinaciji s kostnim cementom:
Cement z infuzijo antibiotikov je bil prvič uporabljen tudi pri artroplastiki na Norveškem, kjer je sprva študija norveškega registra artroplastike pokazala, da je uporaba kombinacije antibiotika intravensko in infuzije cementa (kombinirane antibiotične proteze) zmanjšala stopnjo globoke okužbe učinkoviteje kot katera koli druga metoda. . Ta ugotovitev je bila potrjena v seriji velikih študij v naslednjih 16 letih. Finska študija in avstralsko ortopedsko združenje sta leta 2009 prišla do podobnih zaključkov o vlogi cementa, napolnjenega z antibiotiki, pri prvi in revizijski artroplastiki kolena. Dokazano je bilo tudi, da biomehanske lastnosti kostnega cementa niso prizadete, če antibiotik v prahu dodamo v odmerkih, ki ne presegajo 2 g na 40 g kostnega cementa. Vseh antibiotikov pa ni mogoče dodati kostnemu cementu. Antibiotiki, ki jih je mogoče dodati kostnemu cementu, morajo imeti naslednje pogoje: varnost, toplotna stabilnost, hipoalergenost, dobra topnost v vodi, širok protimikrobni spekter in praškast material. Trenutno se v klinični praksi pogosteje uporabljata vankomicin in gentamicin. Menili so, da bi vbrizgavanje antibiotika v cement povečalo tveganje za alergijske reakcije, pojav odpornih sevov in aseptično zrahljanje proteze, vendar zaenkrat ni dokazov, ki bi podpirali te skrbi.
VII. Povzetek
Hitra in natančna diagnoza na podlagi anamneze, fizičnega pregleda in pomožnih preiskav je predpogoj za uspešno zdravljenje okužb sklepov. Izkoreninjenje okužbe in ponovna vzpostavitev nebolečega, dobro delujočega umetnega sklepa je osnovno načelo pri zdravljenju okužb sklepov. Čeprav je antibiotično zdravljenje okužbe sklepov preprosto in poceni, je za izkoreninjenje okužbe sklepov večinoma potrebna kombinacija kirurških metod. Ključno pri izbiri kirurškega zdravljenja je upoštevanje problema odstranitve proteze, ki je ključni vidik obravnave okužb sklepov. Trenutno je kombinirana uporaba antibiotikov, debridementa in artroplastike postala celovito zdravljenje najbolj zapletenih okužb sklepov. Vendar ga je treba še izboljšati in izpopolniti.
Čas objave: maj-06-2024
