Okužba je eden najresnejših zapletov po umetni zamenjavi sklepov, ki bolnikom ne prinaša samo več kirurških udarcev, ampak tudi porabi ogromne medicinske vire. V zadnjih 10 letih se je stopnja okužbe po umetni zamenjavi sklepov znatno zmanjšala, vendar je trenutna stopnja rasti bolnikov, ki so bili podvrženi umetnemu nadomestitvi sklepa, daleč presegla stopnjo zmanjšanja stopnje okužbe, zato problema pooperativne okužbe ne bi smeli prezreti.
I. Vzroki za obolevnost
Post-Artific Skupne nadomestne okužbe je treba obravnavati kot bolnišnične okužbe z povzročitelje, odpornimi na zdravila. Najpogostejši je Staphylococcus, ki predstavlja 70% do 80%, pogosti so tudi gram-negativni bacili, anaerobi in ne-a skupini Streptococci.
II patogeneza
Okužbe so razdeljene v dve kategoriji: ena je zgodnja okužba, druga pa pozno okužba ali imenovana pozno na začetku okužbe. Zgodnje okužbe povzročajo neposreden vstop bakterij v sklep med operacijo in so običajno Staphylococcus epidermidis. Okužbe poznega nastopa povzročajo prenos v krvi in so najpogosteje Staphylococcus aureus. Verjetno se bodo okužili spoji, ki so bili na voljo. Na primer, v primerih revizije po umetnem nadomestitvi sklepov obstaja 10 -odstotna stopnja okužbe, stopnja okužbe pa je višja tudi pri ljudeh, ki so imeli skupne zamenjave za revmatoidni artritis.
Večina okužb se pojavi v nekaj mesecih po operaciji, najzgodnejši se lahko pojavijo v prvih dveh tednih po operaciji, pa tudi po nekaj letih pred pojavom zgodnjih glavnih manifestacij otekanja, bolečine in vročine, vročinski simptomi je treba razlikovati od drugih zapletov, kot so pooperativne pnevmonije, urinarne okužbe in tako naprej.
V primeru zgodnje okužbe se telesna temperatura ne samo ne okreva, ampak se dvigne tri dni po operaciji. Bolečine v sklepih se ne samo, da se postopoma ne zmanjšujejo, ampak se postopoma poslabšajo in v mirovanju je bolečina v mirovanju. Iz zareza je nenormalno izlivanje ali izločanje. To je treba natančno preučiti in vročine ne smete enostavno pripisati pooperativnim okužbam v drugih delih telesa, kot so pljuča ali sečil. Pomembno je tudi, da ne preprosto zavrnete zarezanja kot običajnega skupnega cvrkljanja, kot je utekočinjenje maščob. Pomembno je tudi ugotoviti, ali se okužba nahaja v površinskih tkivih ali globoko okoli proteze.
Pri bolnikih z naprednimi okužbami, od katerih je večina zapustila bolnišnico, otekanje sklepov, bolečine in vročina morda niso hude. Polovica bolnikov morda nima vročine. Staphylococcus epidermidis lahko povzroči nebolečo okužbo s povečanim številom belih krvnih celic pri le 10% bolnikov. Povišana krvna sedimentacija je pogostejša, vendar spet ni specifična. Bolečina je včasih napačno diagnosticirana kot protetično popuščanje, slednja pa je bolečina, povezana z gibanjem, ki bi ga bilo treba olajšati počitek, in vnetne bolečine, ki jih počitek ne olajša. Vendar se predlaga, da je glavni vzrok za popuščanje proteze zamuja s kronično okužbo.
Iii. Diagnoza
1. hematološki pregled:
V glavnem vključujejo število belih krvnih celic plus klasifikacija, interlevkin 6 (IL-6), C-reaktivni protein (CRP) in hitrost usedlin eritrocitov (ESR). Prednosti hematološkega pregleda so preproste in enostavne za izvedbo, rezultate pa je mogoče hitro pridobiti; ESR in CRP imata nizko specifičnost; IL-6 je zelo vreden pri določanju periprostetske okužbe v zgodnjem pooperativnem obdobju.
2. SIMAGING izpit:
Rentgenski film: Niti občutljiv niti specifičen za diagnozo okužbe.
Rentgenski film nadomestne okužbe
Arthrografija: Glavna reprezentativna uspešnost pri diagnozi okužbe je odtok sinovialne tekočine in abscesa.
CT: Vizualizacija izliva sklepov, sinusov trakta, absces mehkih tkiv, erozija kosti, periprostetska resorpcija kosti.
MRI: Zelo občutljiv za zgodnje odkrivanje sklepov tekočine in abscesov, ki se ne uporabljajo pri diagnozi periprostetskih okužb.
Ultrazvok: kopičenje tekočine.
3.Nuklearna medicina
Technetium-99 kostne skeniranje ima občutljivost 33% in 86% specifičnosti za diagnozo periprostetskih okužb po artroplastiki, indij-111 pa levkocitno skeniranje je bolj dragoceno za diagnozo periprostetskih okužb z občutljivostjo 77%. Ko se dva pregleda uporabita za pregled periprostetskih okužb po artroplastiki, je mogoče doseči večjo občutljivost, specifičnost in natančnost. Ta test je še vedno zlati standard v jedrski medicini za diagnozo periprostetskih okužb. Fluorodeoksiglukoza-pozitronska emisijska tomografija (FDG-PET). Zazna vnetne celice s povečanim vnosom glukoze na okuženem območju.
4. Tehnike molekularne biologije
PCR: visoka občutljivost, lažni pozitivni rezultati
Tehnologija genskih čipov: faza raziskovanja.
5. Artrocenteza:
Citološki pregled skupne tekočine, bakterijske kulture in testa občutljivosti na zdravila.
Ta metoda je preprosta, hitra in natančna
Pri okužbah s kolki je skupno število levkocitov tekočine> 3.000/ml v kombinaciji s povečanim ESR in CRP najboljše merilo za prisotnost periprotetične okužbe.
6. Intraoperativna histopatologija hitrega zamrznjenega odseka
Hiter intraoperativni zamrznjen odsek periprostetskega tkiva je najpogosteje uporabljena intraoperativna metoda za histopatološki pregled. Feldmanova diagnostična merila, tj. Večja ali enaka 5 nevtrofili na veliko povečavo (400x) v vsaj 5 ločenih mikroskopskih poljih, se pogosto uporabljajo za zamrznjene odseke. Pokazalo se je, da občutljivost in specifičnost te metode presegata 80% oziroma 90%. Ta metoda je trenutno zlati standard za intraoperativno diagnozo.
7. bakterijska kultura patološkega tkiva
Bakterijska kultura periprostetskih tkiv ima visoko specifičnost za diagnosticiranje okužbe in velja za zlati standard za diagnosticiranje periprostetskih okužb, poleg tega pa se lahko uporablja tudi za test občutljivosti na zdravila.
Iv. Diferencialna diagnozas
Neboleče okužbe s protetičnimi sklepi, ki jih povzročata Staphylococcus epidermidis, je težje razlikovati od protetičnega popuščanja. Potrditi ga je treba z rentgenskimi žarki in drugimi testi.
V. Zdravljenje
1. Preprosto konzervativno zdravljenje z antibiotiki
Tsakaysma in SE, Gawa, ki sta po artroplastični okužbi razvrstila v štiri vrste, asimptomatski tip tipa I, bolnik je le v revizijski kirurgiji tkivna kultura, za katero je bilo ugotovljeno, da ima rast bakterij in vsaj dva vzorca, gojene z istimi bakterijami; Tip II je zgodnja okužba, ki se pojavi v enem mesecu po operaciji; Tip IIL je zakasnjena kronična okužba; in tip IV je akutna hematogena okužba. Načelo zdravljenja z antibiotiki je občutljivo, ustrezno količino in čas. Predoperativna punkcija sklepov in intraoperativna tkiva sta za pravilen izbor antibiotikov zelo pomembna. Če je bakterijska kultura pozitivna na okužbo tipa I, lahko preprosta uporaba občutljivih antibiotikov 6 tednov doseže dobre rezultate.
2. Zadrževanje proteze, odstranjevanje in drenaža, operacija namakanja na cevi
Predpostavka o sprejetju predpostavke za zdravljenje proteze, ki ohranja travmo, je, da je proteza stabilna in akutna okužba. Okužbeni organizem je jasen, bakterijska virulenca je nizka in na voljo so občutljivi antibiotiki, oblogo ali distančnik pa je mogoče nadomestiti med debridementom. V literaturi so poročali o stopnjah zdravljenja le 6% z antibiotiki in 27% z antibiotiki in ohranjanje proteze in ohranjanje proteze.
Primerno je za okužbo v zgodnji fazi ali akutno hematogeno okužbo z dobro fiksacijo proteze; Prav tako je jasno, da je okužba nizka bakterijska okužba z virulenco, ki je občutljiva na protimikrobno zdravljenje. Pristop je sestavljen iz temeljitega odstranjevanja, protimikrobnega splakovanja in drenaže (trajanje 6 tednov) in pooperativnih sistemskih intravenskih protimikrobnih zdravil (traja 6 tednov do 6 mesecev). Slabosti: visoka stopnja odpovedi (do 45%), dolgo obdobje zdravljenja.
3. Ena stopnja revizijske operacije
Ima prednosti manj travme, krajšega bivanja v bolnišnici, nižjih zdravstvenih stroškov, manj ranjenih brazgotin in togosti sklepov, kar je pripomoglo k okrevanju delovanja sklepov po operaciji. Ta metoda je primerna predvsem za zdravljenje zgodnje okužbe in akutne hematogene okužbe.
Enostopenjska zamenjava, tj. Enostopenjska metoda, je omejena na okužbe z nizko vsepisnostjo, temeljito odstranjevanje, antibiotični kostni cement in razpoložljivost občutljivih antibiotikov. Na podlagi rezultatov intraoperativnega zamrznjenega tkiva, če je manj kot 5 levkocitov/visoke povečave. To nakazuje na okužbo z nizko vsebnostjo. Po temeljitem odstranjevanju je bila izvedena artroplastika na eni stopnji in po ponovitvi okužbe po pooperativno ni bilo ponovitve.
Po temeljitem razmaku se proteza takoj zamenja brez potrebe po odprtem postopku. Ima prednosti majhnih travm, kratkega obdobja zdravljenja in nizkih stroškov, vendar je stopnja ponovitve pooperativne okužbe višja, kar je približno 23% ~ 73% glede na statistiko. Enostopenjska zamenjava proteze je primerna predvsem za starejše bolnike, ne da bi združili katero koli od naslednjih: (1) zgodovina več operacij na nadomestnem sklepu; (2) tvorba sinusnih trakta; (3) huda okužba (npr. Septična), ishemija in brazgotine okoliških tkiv; (4) nepopolno odstranjevanje travme z delnim cementom; (5) rentgenski predložitev osteomielitisa; (6) okvare kosti, ki zahtevajo cepljenje kosti; (7) mešane okužbe ali zelo virulentne bakterije (npr. Streptokok D, gram-negativne bakterije); (8) izguba kosti, ki zahteva cepljenje kosti; (9) izguba kosti, ki zahteva cepljenje kosti; in (10) kostne presadke, ki zahtevajo cepljenje kosti. Streptococcus D, gram-negativne bakterije, zlasti pseudomonas itd.), Ali glivične okužbe, mikobakterijska okužba; (8) Bakterijska kultura ni jasna.
4. Revizijska operacija druge stopnje
V zadnjih 20 letih so ga naklonjeni kirurgom zaradi širokega razpona indikacij (zadostna kostna masa, bogata periartikularna mehka tkiva) in visoka hitrost izkoreninjenja okužbe.
Distančniki, nosilci antibiotikov, antibiotiki
Ne glede na uporabljeno distančno tehniko je potrebna cementirana fiksacija z antibiotiki, da se poveča koncentracija antibiotikov v sklepu in poveča stopnjo ozdravitve okužbe. Pogosto uporabljeni antibiotiki so tobramicin, gentamicin in vankomicin.
Mednarodna ortopedska skupnost je prepoznala najučinkovitejše zdravljenje globoke okužbe po artroplastiki. Pristop je sestavljen iz temeljitega odstranjevanja, odstranjevanja proteze in tujega telesa, namestitve sklepnega distančnika, nadaljnje uporabe intravenskih občutljivih protimikrobnih zdravil vsaj 6 tednov in na koncu po učinkovitem nadzoru okužbe ponovna ponovna predstavitev proteze.
Prednosti:
Dovolj časa za prepoznavanje bakterijskih vrst in občutljivih protimikrobnih zdravil, ki jih je mogoče učinkovito uporabiti pred revizijskim operacijam.
Kombinacijo drugih sistemskih žarišč okužbe je mogoče pravočasno obravnavati.
Obstajata dve možnosti, da bi se razbremenila nekrotično tkivo in tuja telesa bolj temeljito, kar znatno zmanjša hitrost ponovitve pooperativnih okužb.
Slabosti:
Ponovna anestezija in operacija povečata tveganje.
Dolgotrajno obdobje zdravljenja in višji zdravstveni stroški.
Pooperativno funkcionalno okrevanje je slabo in počasno.
Artroplastika: primerna za vztrajne okužbe, ki se ne odzivajo na zdravljenje, ali za velike okvare kosti; Bolnikovo stanje omejuje ponovno delovanje in odpoved obnove. Preostala pooperativna bolečina, potreba po dolgotrajni uporabi naramnic za pomoč mobilnosti, slabe stabilnosti sklepov, skrajšanja okončin, funkcionalnega vpliva, obseg uporabe je omejen.
Artroplastika: tradicionalno zdravljenje pooperativnih okužb, z dobro pooperativno stabilnostjo in lajšanjem bolečin. Slabosti vključujejo skrajšanje okončin, motnje v gibanju in izgubo skupne mobilnosti.
Amputacija: To je zadnja možnost za zdravljenje pooperativne globoke okužbe. Primerno za: (1) nepopravljivo resno izgubo kosti, napake mehkega tkiva; (2) močna bakterijska virulenca, mešane okužbe, protimikrobno zdravljenje je neučinkovito, kar ima za posledico sistemsko strupenost, življenjsko nevarno; (3) ima v preteklosti večkratno odpoved revizijske operacije kronično okuženih bolnikov.
Vi. Preprečevanje
1. Predoperativni dejavniki:
Optimizirajte bolnikovo predoperativno stanje in vse obstoječe okužbe je treba predoperativno ozdraviti. Najpogostejše okužbe s krvjo so tiste iz kože, sečil in dihalnih trakta. V artroplastiki kolka ali kolena bi morala koža spodnjih okončin ostati neprekinjena. Asimptomatske bakteriurije, ki je pogosta pri starejših bolnikih, ni treba predoperativno zdraviti; Ko se pojavijo simptomi, jih je treba takoj zdraviti. Bolniki s tonzilitisom, okužbami zgornjih dihal in Tinea Pedis bi morali odpraviti lokalne žarišča okužbe. Večje zobozdravstvene operacije so potencialni vir okužbe s krvnim obtokom, in čeprav se izognemo, če so potrebne zobne operacije, je priporočljivo, da se takšni postopki izvajajo pred artroplastiko. Bolnike s slabimi splošnimi stanji, kot so anemija, hipoproteinemija, kombinirane sladkorne bolezni in kronične okužbe sečil, je treba zdraviti agresivno in zgodaj, da primarna bolezen izboljšajo sistemsko stanje.
2. Intraoperativno upravljanje:
(1) V rutinskem terapevtskem pristopu do artroplastike je treba uporabljati tudi popolnoma aseptične tehnike in orodja.
(2) Predoperativno hospitalizacijo je treba zmanjšati, da se zmanjša tveganje, da se lahko bolnikova koža kolonizira z bakterijskimi sevi, pridobljenimi v bolnišnici, in rutinsko zdravljenje je treba izvesti na dan operacije.
(3) Predoperativno območje je treba pravilno pripraviti za pripravo kože.
(4) Kirurške obleke, maske, klobuki in laminarni pretok, ki delujejo gledališča, so učinkovite pri zmanjševanju bakterij v zraku v operacijskem gledališču. Nošenje dvojnih rokavic lahko zmanjša tveganje za stik rok med kirurgom in pacientom in jih je mogoče priporočiti.
(5) Klinično je dokazano, da ima uporaba bolj omejevalne, zlasti tečaje proteza večje tveganje za okužbo kot ne-omejevalna skupna artroplastika kolena zaradi abrazivnih kovinskih naplavin, ki zmanjšuje aktivnost fagocitoze in se zato izogibati pri izbiri proteze.
(6) Izboljšati kirurško tehniko operaterja in skrajšati trajanje operacije (<2,5 h, če je mogoče). Skrajšanje kirurškega trajanja lahko skrajša čas izpostavljenosti zraku, kar lahko zmanjša čas uporabe turnir. Izogibajte se grobemu obratovanju med operacijo, rano lahko večkrat namakamo (najboljša je namakalna pištola), zareze, za katere se sumi, da je onesnažena, pa je mogoče odvzeti potopitve joda.
3. Pooperativni dejavniki:
(1) Kirurški udarci povzročajo odpornost na inzulin, kar lahko privede do hiperglikemije, pojava, ki lahko vztraja nekaj tednov pooperativno in pacienta nagne k zapletom, povezanim z rano, in se pojavijo tudi pri nediabetičnih bolnikih. Zato je enako pomembno klinično pooperativno spremljanje glukoze v krvi.
(2) Tromboza globoke žile poveča tveganje za hematom in posledične težave, povezane z rano. Študija nadzora primerov je pokazala, da je pooperativna uporaba nizkega molekularnega heparina za preprečevanje globoke venske tromboze koristna pri zmanjšanju verjetnosti okužbe.
(3) Zaprta drenaža je potencialni vhodni portal za okužbo, vendar njegov odnos do stopnje okužbe ran ni bil posebej preučen. Predhodni rezultati kažejo, da so lahko intra-artikularni katetri, ki se uporabljajo kot pooperativno dajanje analgetikov, tudi dovzetni za okužbo z ranami.
4. antibiotična profilaksa:
Trenutno rutinska klinična uporaba profilaktičnih odmerkov antibiotikov, ki se sistemsko dajejo intravensko pred in po operaciji, zmanjša tveganje za pooperativno okužbo. Cefalosporini se večinoma klinično uporabljajo kot izbran antibiotik, med časom uporabe antibiotikov pa je v obliki krivulje U in hitrosti okužb na mestu kirurškega mesta, z večjim tveganjem za okužbo pred in po optimalnem časovnem okviru za uporabo antibiotikov. Nedavna velika raziskava je pokazala, da so bili antibiotiki, ki so bili uporabljeni v 30 do 60 minutah pred zarezom, najnižjo stopnjo okužbe. V nasprotju s tem je še ena velika študija skupne artroplastike kolkov pokazala najnižjo stopnjo okužbe z antibiotiki, ki so jih dali v prvih 30 minutah zareza. Zato se čas uporabe na splošno šteje za 30 minut pred operacijo, z najboljšimi rezultati med indukcijo anestezije. Po operaciji je podan še en profilaktični odmerek antibiotikov. V Evropi in ZDA se antibiotiki običajno uporabljajo do tretjega pooperativnega dne, na Kitajskem pa poročajo, da se običajno nenehno uporabljajo 1 do 2 tedna. Vendar je splošno soglasje, da se je treba izogibati dolgotrajni uporabi močnih antibiotikov širokega spektra, razen če obstajajo posebne okoliščine, in če je potrebna dolgotrajna uporaba antibiotikov, je priporočljivo uporabiti protiglivična zdravila v povezavi z antibiotiki za preprečevanje glivičnih okužb. Izkazalo se je, da je vankomicin učinkovit pri bolnikih z visokim tveganjem, ki nosijo meticilin odpornega Staphylococcus aureus. Za dolgotrajne operacije, vključno z dvostranskimi operacijami, je treba uporabiti večje odmerke antibiotikov, zlasti kadar je razpolovni čas antibiotika kratka.
5. Uporaba antibiotikov v kombinaciji s kostnim cementom:
Cement, ki je bil okužen z antibiotikom, je bil prvič uporabljen tudi v artroplastiki na Norveškem, kjer je sprva norveška študija registra artroplastike pokazala, da uporaba kombinacije antibiotika IV in cementa (kombinirane antibiotične proteze) infuzija je učinkoviteje zmanjšala hitrost globoke okužbe kot katera koli metoda. Ta ugotovitev je bila potrjena v vrsti velikih študij v naslednjih 16 letih. Finska študija in avstralsko ortopedsko združenje 2009 sta dosegla podobne zaključke o vlogi cementa, ki je bila infuzirana z antibiotiki, v prvi in revizijski artroplastiki kolena. Pokazalo se je tudi, da na biomehanske lastnosti kostne cementa ne vplivajo, ko se v odmerkih dodaja antibiotik v prahu, ki ne presegajo 2 g na 40 g kostnih cementa. Vendar pa ni mogoče dodati vseh antibiotikov v kostni cement. Antibiotiki, ki jih je mogoče dodati v kostni cement, morajo imeti naslednje pogoje: varnost, toplotna stabilnost, hipoalergenost, dobra vodna topnost, širok protimikrobni spekter in material v prahu. Trenutno se v klinični praksi pogosteje uporabljata vankomicin in gentamicin. Mislilo se je, da bo injiciranje antibiotikov v cement povečalo tveganje za alergijske reakcije, nastanek odpornih sevov in aseptično popuščanje proteze, vendar zaenkrat še ni dokazov, ki bi podprli te pomisleke.
Vii. Povzetek
Hitro in natančno diagnozo z anamnezo, fizičnim pregledom in pomožnimi testi je predpogoj za uspešno zdravljenje skupnih okužb. Izkoreninjenje okužbe in obnovitve brez bolečine, dobro delujočega umetnega sklepa je osnovno načelo pri zdravljenju okužb s sklepi. Čeprav je zdravljenje z antibiotiki sklepa okužbe preprosto in poceni, izkoreninjenje okužbe sklepov večinoma zahteva kombinacijo kirurških metod. Ključnega pomena za izbiro kirurškega zdravljenja je upoštevati problem odstranjevanja proteze, ki je temeljni vidik spopadanja s skupnimi okužbami. Trenutno je kombinirana uporaba antibiotikov, debridementa in artroplastike postala celovito zdravljenje za najbolj zapletene skupne okužbe. Vendar ga je treba še izboljšati in izpopolniti.
Čas objave: maj-06-2024
