Trenutno se zlomi distalnega polmera obravnavajo na različne načine, kot so fiksacija mavca, zareza in notranja fiksacija, zunanja fiksacija itd. Med njimi lahko fiksacija palmarnih plošč doseže bolj zadovoljive rezultate, vendar nekatera literatura poroča, da je njegova stopnja zapletov do 16%. Če pa je plošča pravilno izbrana, se lahko stopnja zapletov učinkovito zmanjša. Predstavljen je kratek pregled vrst, indikacij in kirurških tehnik palmanskih plošč za zlome distalnega polmera.
I.Tipes distalnega zloma polmera
Obstaja več klasifikacijskih sistemov za zlome, vključno s klasifikacijo Müller AO, ki temelji na anatomiji in klasifikaciji Femandeza, ki temelji na mehanizmu poškodbe. Med njimi istoimenska klasifikacija združuje prednosti prejšnjih klasifikacij, zajema štiri osnovne vrste zlomov in vključuje 4-delne zlome Maleon in zlome Chaffer, kar je lahko dober vodnik za klinično delo.
1. Müller AO klasifikacija - delni intra -artikularni zlomi
Klasifikacija AO je zelo primerna za zlome distalnega polmera in jih razdeli na tri glavne vrste: tipa A ekstra artikularni, delni znotraj artikularnega tipa B in skupni zlomi sklepa tipa C. Vsaka vrsta je nadalje razdeljena na različne kombinacije podskupin, ki temeljijo na resnosti in zapletenosti zloma.
Tip A: ekstra artikularni zlom
A1, ulnarni zlom stegnenice, polmer kot poškodba (A1,1, ulnarni lom stebel; A1.2 Enostaven zlom ulnarne diafize; A1.3, zbrani zlom ulnarne diafize).
A2, zlom polmera, preprost, z vstavljenim (A2.1, polmer brez nagiba; A2.2, hrbtni nagib polmera, tj. Pouteau-Colles zloma; A2.3, nagib polmera palma, tj. Goirant-Smith lom).
A3, zlom polmera, zasut (A3.1, aksialno skrajšanje polmera; A3.2 klinast fragment polmera; A3.3, utripajoč zlom polmera).
Tip B: delni artikularni zlom
B1, zlom polmera, sagitalna ravnina (B1.1, stranski preprost tip; B1.2, stranski trdni tip; B1.3, medialni tip).
B2, zlom hrbtnega roba polmera, tj. Bartonski zlom (B2.1, preprost tip; B2.2, kombinirani lateralni sagitalni zlom; B2.3, kombinirana hrbtna dislokacija zapestja).
B3, zlom metacarpalnega oboda polmera, tj. Zloma proti bartonu ali zloma goirand-Smith tipa II (B3.1, preprosto pravilo stegnenice, majhen fragment; B3.2, preprost zlom, velik fragment; B3.3, povišan zlom).
Tip C: Skupni artikularni zlom
C1, radialni zlom s preprostim vrstam artikularnih in metafiznih površin (C1.1, zadaj medialni artikularni zlom; C1.2, sagitalni zlom artikularne površine; C1.3, zlom koronalne površine artikularne površine).
C2, polmer zloma, preprosta artikularna faseta, utripana metafiza (C2.1, sagitalni zlom artikularne fasete; C2.2, koronalni vidik zgibnega vidika; C2.3, artikularni zlom, ki sega v radialno steblo).
C3, radialni zlom, maliran (C3.1, preprost zlom metafize; C3.2, utripajoč zlom metafize; C3.3, artikularni zlom, ki sega na radialno steblo).
2.Kasifikacija zlomov distalnega polmera.
Glede na mehanizem poškodbe lahko klasifikacija Femandez razdeli na 5 vrst :.
Zlomi tipa I so zunaj artikularni metafizični zlomi, kot so zlomi Colles (hrbtna agulacija) ali Smith zlomi (metacarpalna angulacija). Skorna kosti se zlomi pod napetostjo in kontralateralna skorja je vgrajena in vgrajena.
Zlom
Zlomi tipa III so intra-artikularni zlomi, ki jih povzročajo strižni stres. Ti zlomi vključujejo palmanske zlome Bartona, hrbtne zlome Bartona in radialne zlome stebenja.
Strižni stres
Zlomi tipa III so intra-artikularni zlomi in metafizni vstavki, ki jih povzročajo stiskalne poškodbe, vključno s kompleksnimi artikularnimi zlomi in radialnimi zlomi pilonov.
Vstavljanje
Zlom tipa IV je avulzijski zlom ligamentne pritrditve, ki se pojavi med zlomom dislokacije radialnega karpalnega sklepa.
AVULSIJSKI BIME I DILOCACIJA
Zlom tipa V izhaja iz visoke poškodbe hitrosti, ki vključuje več zunanjih sil in obsežne poškodbe. (Mešano I, II, IIII, IV)
3.Ponimna tipkanje
Ii. Trevanje distalnih zlomov polmera s palmasto oblogo
Indikacije.
Za zunaj artikularne zlome po neuspehu zaprtega zmanjšanja naslednjih pogojev.
Hrbtna angulacija večja od 20 °
Hrbtno stiskanje večje od 5 mm
Distalni polmer se skrajša več kot 3 mm
Premik bloka distalnega zloma, večji od 2 mm
Za intra-artikularne zlome, večje od 2 mm premika
Večina učenjakov ne priporoča uporabe metakarpalnih plošč za visokoenergijske poškodbe, kot so hudi intra-artikularni zlomi ali huda izguba kosti, ker so ti distalni fragmenti zloma nagnjeni k avaskularni nekrozi in jih je težko anatomsko prestaviti.
Pri bolnikih z večkratnimi fragmenti zloma in pomembnim premikom s hudo osteoporozo metakarpalno oblogo ni učinkovito. Subhondralna podpora distalnih zlomov je lahko problematična, na primer prodor vijaka v skupno votlino.
Kirurška tehnika
Večina kirurgov uporablja podoben pristop in tehniko za pritrditev zlomov distalnega polmera s palmalno ploščo. Vendar pa je potrebna dobra kirurška tehnika, da se učinkovito izogne pooperativnim zapletom, npr. Zmanjšanje je mogoče doseči z sproščanjem bloka loma iz vgrajenega stiskanja in obnavljanja kontinuitete kortikalne kosti. Začasna fiksacija z 2-3 Kirschnerjevimi zatiči se lahko uporablja itd.
(I) Predoperativno repozicioniranje in držo
1. Vlečenje se izvaja v smeri radialne gredi pod fluoroskopijo, pri čemer palec pritisne proksimalni lom s palmane strani, drugi prsti pa dvignejo distalni blok navzgor pod kotom od hrbtne strani.
2. Položaj na letvici, z prizadetim okončino na ročni mizi pod fluoroskopijo.
(Ii) dostopne točke.
Da se uporablja vrsta pristopa, se priporoča podaljšani pristop PCR (radialni karpalni fleksor).
Distalni konec zareza kože se začne v gubi kože zapestja in njegovo dolžino lahko določimo glede na vrsto zloma.
Radialna fleksor carpi radialis tetiva in njena tetivca sta vrezana, distalna na karpalne kosti in proksimalno čim bližje proksimalni strani.
Vlečenje tetive radialne karpalne fleksorje na stran Ulnar ščiti srednji živčni in fleksorski tetivni kompleks.
Prostor Parona je izpostavljen in sprednja rotatorska ani mišica je nameščena med fleksorjem digitorum longus (ulnarne strani) in radialno arterijo (radialna stran).
Narežite radialno stran sprednje rotatorne ANI mišice, pri čemer ugotovite, da je treba del pritrditi na polmer za kasnejšo rekonstrukcijo.
Vlečenje sprednje rotatorja ANI mišice na stran Ulnar omogoča ustreznejšo izpostavljenost ulnarnega roga na palmarni strani polmera.
Palmarjev pristop izpostavlja distalni polmer in učinkovito izpostavlja ulnarni kot.
Za zapletene vrste zlomov je priporočljivo, da se lahko sprosti distalni zagon brachioradialis, ki lahko nevtralizira njegovo vleko na radialno tuberozmo Blok loma s pomočjo Kirschner Pin. Za kompleksne intra-artikularne zlome lahko uporabimo artroskopijo za pomoč pri zmanjšanju, oceni in natančnem nastavitvi bloka loma.
(Iii) Metode zmanjšanja.
1. Za ponastavitev uporabite kostni pry kot ročico
2. Pomočnik potegne bolnikov indeks in srednje prste, ki jih bo razmeroma enostavno ponastaviti.
3. Kirschnerjev zatič za začasno fiksacijo privijte Kirschnerjev zatič.
Po končani repozicioniranju se rutinsko postavi plošča palmarja, ki mora biti tik blizu vodnega območja, pokriti ulnarno eminenco in mora biti v bližini sredi točke radialnega stebla. Če ti pogoji niso izpolnjeni, če plošča ni prava velikost ali če je premestitev nezadovoljivo, postopek še vedno ni popoln.
Številni zapleti so močno povezani s položajem plošče. Če je plošča nameščena predaleč na radialno stran, se verjetno pojavijo zapleti, povezani s fleksorjem Bunion; Če je plošča nameščena preblizu vodni črti, je lahko ogrožen globok fleksor prsta. Izpopolnjena deformacija preloma zloma na stran palma lahko zlahka povzroči, da plošča štrli na palmanski strani in pride v neposreden stik s tetivom fleksorja, kar sčasoma privede do tendonitisa ali celo rupture.
Pri osteoporotičnih bolnikih je priporočljivo, da se plošča postavi čim bližje vodni črti, vendar ne čez njo. Subhondralno fiksacijo je mogoče doseči z uporabo Kirschnerjevih zatičev, ki so najbližje ulni, zatiči Kirschnerja pa ob strani in zaklepni vijaki so učinkoviti pri izogibanju ponovitvi zloma.
Ko je plošča pravilno nameščena, se proksimalni konec pritrdi z enim vijakom in distalni konec plošče je začasno pritrjen s Kirschnerjevimi zatiči v najbolj ulnarni luknji. Za določitev zmanjšanja zloma in položaja notranje fiksacije so bili sprejeti intraoperativni fluoroskopski ortopantomogrami, stranski pogledi in stranski filmi z dvigom zapestja 30 °.
Če je plošča zadovoljivo nameščena, vendar je Kirschnerjev zatič znotraj artikularnega, bo to povzročilo neustrezno okrevanje naklona palma, ki ga je mogoče rešiti s ponastavitvijo plošče s pomočjo "tehnike fiksacije distalnega zloma" (slika 2, b).
Slika 2.
A, dva Kirschnerjeva zatiča za začasno fiksacijo, upoštevajte, da naklona metakarpala in zgibne površine na tej točki niso dovolj obnovljeni;
B, en Kirschnerjev zatič za začasno fiksacijo plošč, upoštevajte, da je na tej točki pritrjen distalni polmer (tehnika fiksacije distalnega loma), proksimalni del plošče pa se potegne proti radialnemu steblu, da se obnovi kota nagiba palate.
C, artroskopsko natančno nastavitev zgibnih površin, namestitev distalnih zaklepnih vijakov/zatičev ter končno ponastavitev in fiksacijo proksimalnega polmera.
V primeru sočasnih dorzalnih in ulnarnih zlomov (ulnar/dorzalni udarci), ki jih ni mogoče ustrezno ponastaviti pod zaprtjem, se lahko uporabijo naslednje tri tehnike.
Proksimalni polmer se zasuka spredaj stran od mesta zloma, lomna blok lunatne fosse pa se potisne proti karpalni kosti s pomočjo podaljševanja PCR; Majhen zarez je dorzalni do 4. in 5. predelka, da se izpostavi blok zloma, in je vijačno pritrjen v najbolj ulnarni forameni plošče. Zaprta perkutana ali minimalno invazivna fiksacija je bila izvedena z artroskopsko pomočjo.
Po zadovoljivem prestavljanju in pravilni namestitvi plošče je končna fiksacija enostavnejša in anatomsko repozicioniranje je mogoče doseči, če je proksimalni ulnarni zatič jedra pravilno nameščen in v skupni votlini ni vijakov (slika 2).
(iv) Izkušnja za izbiro vijakov.
Dolžino vijakov je težko natančno izmeriti zaradi hude dorzalne kortikalne kosti. Vijaki, ki so predolgi, lahko privedejo do agitacije tetiv in prekratki, da bi podprli fiksacijo hrbtnega loma. Zaradi tega avtorji priporočajo uporabo navojnih zaklepnih nohtov in večosnih zaklepnih nohtov v radialni tuberoznosti in večini ulnarnih foramen ter uporaba vijakov za zaklepanje lahkih steblov v preostalih položajih. Uporaba tupe glave se izogne vznemirjenosti tetive, tudi če je dorzalno navojena. Za proksimalno pritrdilno pritrditev plošče se lahko za fiksacijo uporabimo dva vijaka za zaklepanje + en skupni vijak (nameščen skozi elipso).
Dr Kiyohito iz Francije je predstavil svojo izkušnjo uporabe minimalno invazivnih palmanskih zaklepnih plošč za zlome distalnega polmera, kjer se je njihov kirurški zarez zmanjšal na skrajni 1 cm, kar je kontratuktivno. Ta metoda je v prvi vrsti indicirana za razmeroma stabilne distalne zlome polmera, njegove kirurške indikacije pa so za ekstra-artikularne zlome AO frakcij tipov A2 in A3 ter intra-artikularne zlome tipov C1 in C2, vendar niso primerne za zlome C1 in C2 v kombinaciji z intraatikularno kostno maso. Metoda tudi ni primerna za zlome tipa B. Avtorji tudi poudarjajo, da če s to metodo ni mogoče doseči dobrega zmanjšanja in fiksacije, je treba preklopiti na tradicionalno metodo zareza in se ne držati minimalno invazivnega majhnega zareza.
Čas objave: junij-26-2024
