Trenutno se zlomi distalnega radiusa zdravijo na različne načine, kot so fiksacija z mavcem, notranja fiksacija z incizijo in redukcijo, zunanja fiksacija z nosilcem itd. Med njimi lahko fiksacija palmarne plošče doseže zadovoljivejše rezultate, vendar nekatera literatura poroča, da je stopnja zapletov kar 16 %. Če pa je ploščica pravilno izbrana, je mogoče stopnjo zapletov učinkovito zmanjšati. Predstavljen je kratek pregled vrst, indikacij in kirurških tehnik palmarne plošče za zlome distalnega radiusa.
I.Vrste zlomov distalnega radiusa
Obstaja več klasifikacijskih sistemov za zlome, vključno z Müllerjevo AO klasifikacijo, ki temelji na anatomiji, in Femandezovo klasifikacijo, ki temelji na mehanizmu poškodbe. Med njimi eponimna klasifikacija združuje prednosti prejšnjih klasifikacij, zajema štiri osnovne vrste zlomov in vključuje Maleonove 4-delne zlome in Chafferjeve zlome, kar je lahko dobro vodilo za klinično delo.
1. Müllerjeva AO klasifikacija - delni intraartikularni zlomi
Klasifikacija AO je zelo primerna za zlome distalnega radiusa in jih deli na tri glavne tipe: zunajsklepni zlom tipa A, delni znotrajsklepni zlom tipa B in popolni zlom sklepa tipa C. Vsak tip je nadalje razdeljen na različne kombinacije podskupin glede na resnost in kompleksnost zloma.
Tip A: Zunajsklepni zlom
A1, zlom ulnarne stegnenice, poškodba radiusa (A1.1, zlom ulnarnega debla; A1.2 preprost zlom ulnarne diafize; A1.3, zdrobljeni zlom ulnarne diafize).
A2, Zlom radiusa, preprost, z vstavkom (A2.1, radius brez nagiba; A2.2, dorzalni nagib radiusa, tj. zlom Pouteau-Colles; A2.3, palmarni nagib radiusa, tj. zlom Goyrand-Smith).
A3, Zlom radiusa, zdrobljen (A3.1, aksialna skrajšava radiusa; A3.2 klinasti odlomek radiusa; A3.3, zdrobljen zlom radiusa).
Tip B: delni zlom sklepa
B1, zlom radiusa, sagitalna ravnina (B1.1, lateralni preprosti tip; B1.2, lateralni zdrobljeni tip; B1.3, medialni tip).
B2, Zlom dorzalnega roba radiusa, tj. Bartonov zlom (B2.1, preprost tip; B2.2, kombiniran lateralni sagitalni zlom; B2.3, kombinirana dorzalna dislokacija zapestja).
B3, Zlom metakarpalnega roba radiusa, tj. anti-Bartonov zlom ali zlom tipa II po Goyrand-Smithu (B3.1, preprost zlom stegnenice, majhen fragment; B3.2, preprost zlom, velik fragment; B3.3, zdrobljeni zlom).
Tip C: popoln zlom sklepa
C1, radialni zlom z enostavnim tipom sklepnih in metafiznih površin (C1.1, posteriorni medialni sklepni zlom; C1.2, sagitalni zlom sklepne površine; C1.3, zlom koronalne površine sklepne površine).
C2, Zlom radiusa, preprosta sklepna ploskev, zdrobljena metafiza (C2.1, sagitalni zlom sklepne ploskve; C2.2, zlom koronalne ploskve sklepne ploskve; C2.3, sklepni zlom, ki se razteza v steblo radiusa).
C3, zlom radialne kosti, zdrobljen (C3.1, preprost zlom metafize; C3.2, zdrobljen zlom metafize; C3.3, sklepni zlom, ki sega do stebla radialne kosti).
2. Klasifikacija zlomov distalnega radiusa.
Glede na mehanizem poškodbe lahko Femandezovo klasifikacijo razdelimo na 5 vrst:.
Zlomi tipa I so zunajsklepni metafizni drobljeni zlomi, kot so Collesovi zlomi (dorzalna angulacija) ali Smithovi zlomi (metakarpalna angulacija). Korteks ene kosti se pod napetostjo zlomi, kontralateralni korteks pa se zdrobi in vgnezdi.
Zlom
Zlomi tipa III so intraartikularni zlomi, ki jih povzroči strižna napetost. Med te zlome spadajo palmarni Bartonovi zlomi, dorzalni Bartonovi zlomi in zlomi radialnega debla.
Strižna napetost
Zlomi tipa III so intraartikularni zlomi in metafizne insercije, ki jih povzročijo kompresijske poškodbe, vključno s kompleksnimi artikularnimi zlomi in zlomi radialnega pilona.
Vstavljanje
Zlom tipa IV je avulzijski zlom ligamentnega pritrdišča, ki nastane med zlomom-dislokacijo radialnega karpalnega sklepa.
Avulzijski zlom I. dislokacija
Zlom tipa V nastane zaradi poškodbe z veliko hitrostjo, ki vključuje več zunanjih sil in obsežne poškodbe. (Mešani I, II, IIII, IV)
3. Eponimsko tipkanje
II. Zdravljenje zlomov distalnega radiusa s palmarno ploščo
Indikacije.
Za zunajartikularne zlome po neuspehu zaprte repozicije v naslednjih pogojih.
Hrbtni kot večji od 20°
Dorzalna kompresija večja od 5 mm
Skrajšanje distalnega radiusa več kot 3 mm
Distalni premik bloka zloma večji od 2 mm
Za intraartikularne zlome z odmikom večjim od 2 mm
Večina strokovnjakov ne priporoča uporabe metakarpalnih ploščic pri poškodbah z visoko energijo, kot so hudi intraartikularni drobljeni zlomi ali huda izguba kosti, ker so ti distalni fragmenti zloma nagnjeni k avaskularni nekrozi in jih je težko anatomsko premestiti.
Pri bolnikih z več fragmenti zloma in znatnim premikom s hudo osteoporozo metakarpalna obloga ni učinkovita. Subhondralna podpora distalnih zlomov je lahko problematična, na primer zaradi prodiranja vijakov v sklepno votlino.
Kirurška tehnika
Večina kirurgov uporablja podoben pristop in tehniko za fiksacijo zlomov distalnega radiusa s palmarno ploščico. Vendar pa je za učinkovito preprečevanje pooperativnih zapletov potrebna dobra kirurška tehnika, npr. repozicijo je mogoče doseči z sprostitvijo zlomnega bloka iz vgrajene kompresije in obnovitvijo kontinuitete kortikalne kosti. Uporabi se lahko začasna fiksacija z 2-3 Kirschnerjevimi zatiči itd.
(I) Predoperativna sprememba položaja in drža
1. Trakcijo izvedemo v smeri radialnega diafiza pod fluoroskopijo, pri čemer palec pritiska proksimalni blok zloma navzdol s palmarne strani, drugi prsti pa dvignejo distalni blok navzgor pod kotom s hrbtne strani.
2. Ležeči položaj na hrbtu, s prizadetim udom na ročni mizi pod fluoroskopijo.
(II) Dostopne točke.
Za vrsto uporabljenega pristopa je priporočljiv razširjeni palmarni pristop PCR (radialni karpalni fleksor).
Distalni konec kožnega reza se začne v kožni gubi zapestja, njegovo dolžino pa je mogoče določiti glede na vrsto zloma.
Tetiva radialnega upogibalca zapestja in njena tetivna ovojnica se zarežeta distalno od karpalnih kosti in proksimalno čim bližje proksimalni strani.
Vlečenje tetive radialnega karpalnega fleksorja na ulnarno stran zaščiti medialni živec in kompleks tetive fleksorja.
Paronski prostor je izpostavljen, sprednja rotatorna mišica pa se nahaja med dolgim upogibalko prstov (ulnarna stran) in radialno arterijo (radialna stran).
Zarežite radialno stran sprednje rotatorne mišice ani, pri čemer upoštevajte, da je treba del pustiti pritrjen na radius za kasnejšo rekonstrukcijo.
Poteg sprednje rotatorne mišice ani na ulnarno stran omogoča ustreznejšo izpostavljenost ulnarnega roga na palmarni strani radiusa.
Palmarni pristop izpostavi distalni radius in učinkovito izpostavi ulnarni kot.
Pri kompleksnih vrstah zlomov je priporočljivo, da se distalni omejevalnik brahioradialis mišice sprosti, kar lahko nevtralizira njegov vlek na radialni tuberkuloz. Na tej točki se lahko zareže palmarna ovojnica prvega dorzalnega predela, s čimer se razkrije distalni radialni blok zloma in radialni tuberkuloz, se radius Yu navznoter zarotira, da se odklopi od mesta zloma, nato pa se intraartikularni blok zloma s Kirschnerjevim zatičem ponovno namesti. Pri kompleksnih intraartikularnih zlomih se lahko artroskopija uporabi kot pomoč pri repoziciji, oceni in natančni nastavitvi bloka zloma.
(III) Metode redukcije.
1. Uporabite kostni vzvod kot vzvod za ponastavitev
2. Asistent potegne pacientov kazalec in sredinec, kar bo relativno enostavno ponastaviti.
3. Za začasno fiksacijo privijte Kirschnerjev zatič iz radialnega tuberkula.
Po končani repoziciji se rutinsko namesti palmarna ploščica, ki mora biti tik ob vodorazvodju, pokrivati ulnarno eminenco in biti proksimalno od sredine radialnega debla. Če ti pogoji niso izpolnjeni, če ploščica ni prave velikosti ali če repozicija ni zadovoljiva, postopek še vedno ni popoln.
Številni zapleti so močno povezani s položajem ploščice. Če je ploščica nameščena predaleč na radialni strani, se lahko pojavijo zapleti, povezani z upogibalko bunion; če je ploščica nameščena preblizu črte razvodja, je lahko ogrožen globoki upogibalec prsta. Premaknjena deformacija zloma, ki se premakne na palmarno stran, lahko zlahka povzroči, da ploščica štrli na palmarno stran in pride v neposreden stik s tetivo upogibalke, kar sčasoma povzroči tendinitis ali celo rupturo.
Pri bolnikih z osteoporozo je priporočljivo, da se ploščica namesti čim bližje črti razvodja, vendar ne čeznjo. Subhondralno fiksacijo je mogoče doseči s Kirschnerjevimi zatiči, ki so najbližje ulni, Kirschnerjevi zatiči in zaklepni vijaki, nameščeni drug ob drugem, pa so učinkoviti pri preprečevanju ponovne dislokacije zloma.
Ko je ploščica pravilno nameščena, se proksimalni konec fiksira z enim vijakom, distalni konec ploščice pa se začasno fiksira s Kirschnerjevimi zatiči v najbolj ulnarni luknji. Za določitev redukcije zloma in položaja notranje fiksacije so bili posneti intraoperativni fluoroskopski ortopantomogrami, stranski posnetki in stranski filmi s 30° elevacijo zapestja.
Če je ploščica zadovoljivo nameščena, Kirschnerjev zatič pa je intraartikularen, bo to povzročilo neustrezno okrevanje palmarnega naklona, kar je mogoče rešiti s ponovnim namestitvijo ploščice z uporabo "tehnike distalne fiksacije zloma" (slika 2, b).
Slika 2.
a, dva Kirschnerjeva zatiča za začasno fiksacijo, upoštevajte, da metakarpalni naklon in sklepne površine na tej točki niso dovolj obnovljene;
b, En Kirschnerjev zatič za začasno fiksacijo ploščice, upoštevajte, da je distalni radius na tej točki fiksiran (tehnika fiksacije distalnega bloka zloma), proksimalni del ploščice pa se potegne proti radialnemu steblu, da se obnovi kot nagiba dlani.
C, Artroskopska fina nastavitev sklepnih površin, namestitev distalnih zaklepnih vijakov/zatičev ter končna ponovna namestitev in fiksacija proksimalnega radiusa.
V primeru sočasnih zlomov hrbtenjače in ulne (ulnarni/dorzalni Die Punch), ki jih ni mogoče ustrezno namestiti z zaprtjem, se lahko uporabijo naslednje tri tehnike.
Proksimalni radius se zarotira anteriorno stran od mesta zloma, zlomljeni blok lunatne jame pa se s PCR podaljševalnim pristopom potisne proti karpalni kosti; dorzalno od 4. in 5. predela se naredi majhen rez, da se razkrije zlomljeni blok, in se ga z vijaki fiksira v najbolj ulnarni foramen ploščice. Izvedena je bila zaprta perkutana ali minimalno invazivna fiksacija z artroskopsko pomočjo.
Po zadovoljivi repozicioniranju in pravilni namestitvi ploščice je končna fiksacija enostavnejša in anatomsko repozicioniranje je mogoče doseči, če je proksimalni ulnarni zatič jedra pravilno nameščen in v sklepni votlini ni vijakov (slika 2).
(iv) Izkušnje z izbiro vijakov.
Zaradi hudega zdroba dorzalne kortikalne kosti je dolžino vijakov morda težko natančno izmeriti. Predolgi vijaki lahko povzročijo vznemirjenje tetive in prekratki za podporo fiksacije dorzalnega bloka zloma. Zaradi tega avtorji priporočajo uporabo navojnih zaklepnih žebljev in večaksialnih zaklepnih žebljev v radialnem tuberku in večini ulnarnih foramenov ter uporabo zaklepnih vijakov s tankim steblom v preostalih položajih. Uporaba tope glave preprečuje vznemirjanje tetive, tudi če je navojena dorzalno. Za proksimalno fiksacijo s prepleteno ploščico se lahko za fiksacijo uporabita dva prepletena vijaka + en skupni vijak (nameščen skozi elipso).
Dr. Kiyohito iz Francije je predstavil svoje izkušnje z uporabo minimalno invazivnih palmarnih zaklepnih ploščic za zlome distalnega dela radiusa, kjer se je njihov kirurški rez zmanjšal na ekstremnih 1 cm, kar je nelogično. Ta metoda je primarno indicirana za relativno stabilne zlome distalnega dela radiusa, njene kirurške indikacije pa so za zunajsklepne zlome AO frakcij tipov A2 in A3 ter intraartikularne zlome tipov C1 in C2, ni pa primerna za zlome C1 in C2 v kombinaciji z intraartikularnim kolapsom kostne mase. Metoda tudi ni primerna za zlome tipa B. Avtorji poudarjajo tudi, da če s to metodo ni mogoče doseči dobre repozicije in fiksacije, je treba preiti na tradicionalno metodo reza in se ne držati minimalno invazivnega majhnega reza.
Čas objave: 26. junij 2024
