Po zlomu sta kost in okoliška tkiva poškodovana, zato obstajajo različna načela in metode zdravljenja glede na stopnjo poškodbe. Pred zdravljenjem vseh zlomov je bistveno ugotoviti obseg poškodbe.
Poškodbe mehkih tkiv
I. Razvrstitev
Zaprti zlomi
Poškodbe mehkih tkiv se razvrščajo od blagih do hudih, običajno z uporabo Tschernejeve metode (slika 1)
Poškodba stopnje 0: Manjša poškodba mehkega tkiva
Poškodba 1. stopnje: površinska odrgnina ali kontuzija mehkega tkiva, ki pokriva mesto zloma
Poškodba 2. stopnje: huda mišična kontuzija ali kontuzija kontaminirane kože ali oboje
Poškodba 3. stopnje: Huda poškodba mehkega tkiva s hudim premikom, zmečkanjem, sindromom kompartmenta ali poškodbo žil
Slika 1: Tschernejeva klasifikacija
Odprt zlom
Ker je zlom komunikacijski dejavnik za zunanji svet, je stopnja poškodbe mehkega tkiva povezana s količino energije, ki jo ud doživi med travmo, zato se običajno uporablja Gustilova klasifikacija (slika 2).
Slika 2: Gustilojeva klasifikacija
Tip I: dolžina čiste rane < 1 cm, majhna poškodba mišic, brez očitne periostalne eksfoliacije Tip II: dolžina rane > 1 cm, brez očitne poškodbe mehkih tkiv, nastanka lopute ali avulzijske poškodbe
Tip III: Rane vključujejo kožo, mišice, periost in kosti, z obsežnejšimi poškodbami, vključno s posebnimi vrstami strelnih ran in poškodbami na kmetiji.
Tip IIIa: Široko razširjena kontaminacija in/ali prisotnost globokih lezij mehkih tkiv, mehka tkiva z ustrezno pokritostjo kosti in nevrovaskularnih struktur
Tip IIIb: z obsežno poškodbo mehkih tkiv, med zdravljenjem so potrebne rotacijske ali proste mišične metastaze za dosego pokritosti
Tip IIIc: Odprti zlomi z žilno poškodbo, ki zahteva ročno popravilo. Gustilova klasifikacija se sčasoma postopoma slabša, med popravilo pa so opažene spremembe stopnje poškodbe.
II. Obvladovanje poškodb
Celjenje ran zahteva oksigenacijo, aktivacijo celičnih mehanizmov in čiščenje ran brez kontaminiranega in nekrotičnega tkiva. Obstajajo štiri glavne faze celjenja: koagulacija (minute); vnetna faza (ure); faza granulacijskega tkiva (šteti dnevi); obdobje nastajanja brazgotinskega tkiva (tedni).
Stopnjevanje zdravljenja
Akutna faza:izpiranje rane, čiščenje rane, rekonstrukcija kosti in obnovitev obsega gibanja
(1) Ocenite obseg poškodbe mehkih tkiv in z njo povezane nevrovaskularne poškodbe
(2) V operacijski sobi uporabite veliko količino izotonične tekočine za pulzirajoče namakanje, da odstranite nekrotično tkivo in tujke.
(3) Čiščenje rane se izvaja vsakih 24–48 ur, da se iz rane odstranijo vsi tujki in nekrotično tkivo, dokler rane ni mogoče zapreti ali popolnoma prekriti. (4) Odprta rana se ustrezno razširi, globoko tkivo se popolnoma razkrije ter se izvede učinkovita ocena in čiščenje rane.
(5) Prosti konec zloma se umakne v rano; majhna deaktivirana skorja se odstrani za pregled in čiščenje votline kostnega mozga.
Rekonstrukcija:obravnavanje posledic travme (zapoznelo zaraščanje, nezaraščanje, deformacija, okužba)
Okrevanje:Psihološka, socialna in poklicna regresija pacienta
Vrsta zaprtja in pokritosti rane
Zgodnje zaprtje ali prekrivanje rane (3–5 dni) lahko doseže zadovoljive rezultate zdravljenja: (1) primarno zaprtje
(2) zakasnjeno zaprtje
(3) sekundarno zaprtje
(4) presaditev srednje debelega loputnega režnja
(5) prostovoljni zavihek (sosednji digitalni zavihek)
(6) loputa žilnega pedikla (loputa gastroknemiusa)
(7) prosta loputa (slika 3)
Slika 3: Pogosto so na voljo delni pogledi na brezplačne presaditve
Poškodba kosti
I. Smer linije zloma
Prečno: Vzorec obremenitve prečnega zloma, ki ga povzroči napetost
poševno: Način obremenitve tlaka zaradi diagonalnega zloma
Spiralni: Vzorec obremenitve torzijskega zloma zaradi spiralnega zloma
II. Zlomi
Razvrstitev glede na zlome, vrste zlomov itd. (slika 4)
Zdrobljeni zlomi so zlomi s 3 ali več živimi kostnimi fragmenti, ki so običajno posledica poškodbe z visoko energijo.
Patološki zlom Zlomna linija se pojavi na območju propadanja kosti zaradi predhodne bolezni, vključno z: primarnim kostnim tumorjem, kostnimi metastazami, osteoporozo, presnovno boleznijo kosti itd.
Nepopolni zlomi se ne razdelijo na ločene dele kosti
Segmentni zlomi z distalnimi, srednjimi in proksimalnimi fragmenti zloma. Srednji segment je prizadet zaradi prekrvavitve, običajno zaradi poškodbe z visoko energijo, pri čemer se mehko tkivo odlomi od kosti, kar povzroča težave s celjenjem kosti.
Zlomi s kostnimi defekti, odprti zlomi s kostnimi fragmenti ali zlomi, ki niso povezani s travmo in jih je treba očistiti, ali hudi zdrobljeni zlomi, ki povzročijo kostne defekte.
Zlomi z odlomki metuljaste kosti so podobni segmentnim zlomom, saj ne zajemajo celotnega prečnega prereza kosti in so običajno posledica upogibnega nasilja.
Stresni zlomi nastanejo zaradi ponavljajočih se obremenitev in se pogosto pojavijo v petnici in golenici.
Avulzijski zlomi povzročijo zlom vstavitvene točke kosti, ko se raztegne tetiva ali ligament.
Kompresijski zlomi so zlomi, pri katerih so kostni fragmenti stisnjeni, običajno zaradi aksialnih obremenitev.
Slika 4: Razvrstitev zlomov
III. Dejavniki, ki vplivajo na celjenje zlomov
Biološki dejavniki: starost, presnovna bolezen kosti, osnovna bolezen, funkcionalna raven, prehransko stanje, nevrološka funkcija, žilna poškodba, hormoni, rastni dejavniki, zdravstveno stanje mehkotkivne kapsule, stopnja sterilnosti (odprt zlom), kajenje, zdravila, lokalna patologija, raven travmatske energije, vrsta kosti, stopnja kostne okvare, mehanski dejavniki, stopnja pripetosti mehkega tkiva na kost, stabilnost, anatomska struktura, raven travmatske energije, stopnja kostne okvare.
IV. Načini zdravljenja
Nekirurško zdravljenje je indicirano za bolnike z nizkoenergijskimi poškodbami ali tiste, ki jih ni mogoče operirati zaradi sistemskih ali lokalnih dejavnikov.
Zmanjševanje: vleka vzdolž dolge osi okončine, ločitev zloma.
Fiksacija z opornico na obeh koncih zloma: fiksacija reducirane kosti z zunanjo fiksacijo, vključno s tehniko tritočkovne fiksacije.
Tehnika fiksacije tubularne kosti s kontinuirano kompresijo in vleko: način redukcije, vključno s kožno vleko in vleko kosti.
Kirurško zdravljenje
(1) Zunanja fiksacija je primerna za odprte zlome, zaprte zlome s hudo poškodbo mehkih tkiv in zlome, ki jih spremlja okužba (slika 5)
Slika 5: Postopek zunanje fiksacije
(2) Notranja fiksacija je uporabna tudi za druge vrste zlomov in sledi načelu AO (tabela 1)
Tabela 1: Razvoj AO pri zdravljenju zlomov
Medzlomni fragmenti zahtevajo kompresijsko fiksacijo, vključno s statično kompresijo (kompresijski vijaki), dinamično kompresijo (nefiksacijski intramedularni žeblji), opornico (drsenje med notranjim predmetom in kostjo) in premostitveno fiksacijo (notranji material prekriva zdrobljeno območje)
(4)Posredno zmanjšanje:
Tehnologija vleke se izvaja na zdrobljenem območju zloma, da se fragment zmanjša z napetostjo mehkega tkiva, vlečna sila pa izhaja iz femoralne vlečne naprave, zunanjega fiksatorja, naprave za napenjanje AO sklepa ali odpirača lamine.
V. Stopnje zdravljenja
Glede na biokemični proces celjenja zlomov je ta razdeljen na štiri faze (tabela 2). Hkrati je zdravljenje zlomov skupaj z biokemičnim procesom razdeljeno na tri faze, kar spodbuja dokončanje biokemičnega procesa in celjenje zloma (slika 6).
Tabela 2: Potek celjenja zlomov v življenjski dobi
Slika 6: Shematski diagram celjenja zlomov pri miših
Vnetna faza
Krvavitev iz mesta zloma in okoliških mehkih tkiv tvori hematom, na zlomljenem koncu se oblikuje fibrovaskularno tkivo, osteoblasti in fibroblasti pa se začnejo razmnoževati.
Čas nedelovanja
Prvotni odziv kalusa se pojavi v 2 tednih, z nastankom hrustančnega ogrodja, ki mu sledi nastanek kalusa z endohondralno osifikacijo, vse specifične oblike celjenja zlomov pa so povezane z načinom zdravljenja.
Obnova
Med postopkom popravila se nastala pletena kost nadomesti z lamelarno kostjo, medularna votlina pa se rekanalizira, da se označi zaključek popravila zloma.
Zaplet
Zapoznelo zaraščanje se kaže predvsem v tem, da se zlom ne zaceli v pričakovanem časovnem okviru, vendar ima še vedno nekaj biološke aktivnosti, razlogi za zapoznelo zaraščanje pa so različni in so povezani z dejavniki, ki vplivajo na zaraščanje zloma.
Nezaraščena kost se kaže kot zlom brez znakov kliničnega ali radiološkega celjenja, glavna spoznanja pa so:
(1) Atrofična nezaraščena kost zaradi nevaskularizacije in pomanjkanja biološke sposobnosti celjenja, ki se običajno kaže kot stenoza zlomljenega konca kosti in odsotnost krvnih žil, postopek zdravljenja pa zahteva stimulacijo lokalne biološke aktivnosti (resekcija kostnega presadka ali kostne skorje in transport kosti).
(2) Hipertrofična nezaraščena kost ima prehodno vaskularizacijo in biološko sposobnost, vendar ji manjka mehanska stabilnost, kar se običajno kaže kot prekomerna rast zlomljenega konca, zdravljenje pa mora povečati mehansko stabilnost (fiksacija s kostno ploščico in vijaki).
(3) Distrofična nezarasla kost ima zadostno prekrvavitev, vendar skoraj ni tvorbe kalusa, zato je treba zaradi nezadostnega premika in zmanjšanja zlomljenega konca ponovno izvesti repozicijo zloma.
(4) Pri infekcijski nezarasli zlomi s kronično okužbo je treba najprej odstraniti žarišče okužbe in nato spodbuditi celjenje zloma. Osteomielitis, ki se imenuje okužba kosti, je bolezen kosti in okužbe kosti, ki je lahko neposredna okužba odprtih ran ali patogena okužba, ki se prenaša s krvjo, zato je pred zdravljenjem treba identificirati okužene mikroorganizme in patogene.
Za kompleksni regionalni bolečinski sindrom so značilni bolečina, hiperestezija, alergije v okončinah, nepravilen lokalni pretok krvi, potenje in edem, vključno z nepravilnostmi avtonomnega živčnega sistema. Običajno se pojavi po travmi in operaciji ter se odkrije in zdravi zgodaj, po potrebi z blokado simpatičnega živčevja.
• Heterotopska osifikacija (HO) je pogosta po travmi ali operaciji in je pogostejša v komolcu, kolku in stegnu, peroralni bisfosfonati pa lahko po pojavu simptomov zavirajo mineralizacijo kosti.
• Tlak v perifiznem predelu se poveča do določene ravni, kar poslabša notranjo perfuzijo.
• Nevrovaskularne poškodbe imajo različne vzroke za nevrovaskularne poškodbe zaradi različnih anatomskih lokacij.
• Avaskularna nekroza se pojavi na območjih z nezadostno oskrbo s krvjo, natančneje, glejte poškodbo in anatomsko lokacijo itd., in pride do nepopravljive škode.
Čas objave: 31. dec. 2024
