V zadnjih nekaj desetletjih se je incidenca zlomov proksimalnega humerusa (PHF) povečala za več kot 28 %, stopnja kirurških posegov pa se je pri bolnikih, starih 65 let in več, povečala za več kot 10 %. Očitno sta zmanjšana gostota kosti in povečano število padcev glavna dejavnika tveganja pri naraščajoči populaciji starejših. Čeprav so na voljo različni kirurški posegi za zdravljenje premaknjenih ali nestabilnih PHF, ni soglasja o najboljšem kirurškem pristopu za starejše. Razvoj ploščic za stabilizacijo kota je ponudil možnost zdravljenja kirurškega zdravljenja PHF, vendar je treba upoštevati visoko stopnjo zapletov, ki znaša do 40 %. Najpogosteje poročani so kolaps adukcije z izpadom vijaka in avaskularna nekroza (AVN) glave humerusa.
Anatomska redukcija zloma, obnovitev humeralnega momenta in natančna subkutana fiksacija vijaka lahko zmanjšajo takšne zaplete. Fiksacija vijakov je pogosto težko dosegljiva zaradi oslabljene kakovosti kosti proksimalnega humerusa, ki jo povzroča osteoporoza. Za rešitev te težave je nov pristop k izboljšanju trdnosti fiksacije vsadka krepitev stičišča med kostjo in vijakom pri slabi kakovosti kosti z nanosom polimetilmetakrilatnega (PMMA) kostnega cementa okoli konice vijaka.
Namen te študije je bil oceniti in analizirati radiografske rezultate PHF, zdravljenih s kotnimi stabilizacijskimi ploščicami in dodatno augmentacijo s konico vijaka pri bolnikih, starejših od 60 let.
Ⅰ.Material in metoda
Skupno 49 bolnikov je bilo podvrženih kotno stabilizirani plošči in dodatni cementni augmentaciji z vijaki za PHF, 24 bolnikov pa je bilo v študijo vključenih na podlagi vključitvenih in izključitvenih meril.
Vseh 24 zlomov nadlahtnice (PHF) je bilo razvrščenih z uporabo klasifikacijskega sistema HGLS, ki sta ga uvedla Sukthankar in Hertel, z uporabo predoperativnih CT posnetkov. Ocenjeni so bili predoperativni in pooperativni rentgenski posnetki. Ustrezna anatomska redukcija zloma je bila dosežena, ko je bil tuberkuloza glave nadlahtnice ponovno reducirana in je kazala manj kot 5 mm vrzeli ali premika. Addukcijska deformacija je bila opredeljena kot naklon glave nadlahtnice glede na telo nadlahtnice manjši od 125°, valgusna deformacija pa kot več kot 145°.
Primarna penetracija vijaka je bila opredeljena kot prodiranje konice vijaka skozi rob medularnega korteksa glave humerusa. Sekundarni premik zloma je bil opredeljen kot premik reducirane tuberkule za več kot 5 mm in/ali sprememba naklonskega kota fragmenta glave za več kot 15° na kontrolni rentgenski sliki v primerjavi z intraoperativno rentgensko sliko.
Vsi kirurški posegi so bili izvedeni z deltopectoralis major pristopom. Repozicija zloma in namestitev ploščice sta bili izvedeni na standarden način. Pri tehniki vijačno-cementne augmentacije je bilo za augmentacijo konice vijaka uporabljenih 0,5 ml cementa.
Po operaciji je bila izvedena imobilizacija v prilagojeni opornici za ramo 3 tedne. 2 dni po operaciji so se začeli zgodnji pasivni in asistirani aktivni gibi z modulacijo bolečine, da bi dosegli polni obseg gibanja (ROM).
Ⅱ.Posledica.
Rezultati: Vključenih je bilo štiriindvajset bolnikov z mediano starosti 77,5 let (razpon 62–96 let). Enaindvajset jih je bilo žensk in trije moški. Pet dvodelnih zlomov, 12 tridelnih zlomov in sedem štiridelnih zlomov je bilo kirurško zdravljenih z uporabo kotnih stabilizacijskih ploščic in dodatne vijačno-cementne augmentacije. Trije od 24 zlomov so bili zlomi glave nadlahtnice. Anatomska redukcija je bila dosežena pri 12 od 24 bolnikov; popolna redukcija medialnega korteksa je bila dosežena pri 15 od 24 bolnikov (62,5 %). 3 mesece po operaciji je 20 od 21 bolnikov (95,2 %) doseglo celjenje zloma, razen 3 bolnikov, ki so potrebovali zgodnjo revizijsko operacijo.
Pri enem bolniku se je 7 tednov po operaciji razvila zgodnja sekundarna dislokacija (posteriorna rotacija fragmenta glave humerusa). Revizija je bila opravljena z obratno totalno artroplastiko rame 3 mesece po operaciji. Primarna penetracija vijaka zaradi majhnega intraartikularnega puščanja cementa (brez večje erozije sklepa) je bila opažena pri 3 bolnikih (od katerih sta imela 2 zloma glave humerusa) med pooperativnim radiografskim spremljanjem. Penetracija vijaka je bila pri 2 bolnikih zaznana v plasti C kotne stabilizacijske ploščice, pri enem pa v plasti E (slika 3). Pri 2 od teh 3 bolnikov se je pozneje razvila avaskularna nekroza (AVN). Bolniki so bili zaradi razvoja AVN podvrženi revizijski operaciji (preglednici 1, 2).
Ⅲ.Razprava.
Najpogostejši zaplet pri zlomih proksimalnega humerusa (PHF), poleg razvoja avaskularne nekroze (AVN), je izpah vijaka s poznejšim adukcijskim kolapsom fragmenta glave humerusa. Ta študija je pokazala, da je augmentacija s cementnim vijakom po 3 mesecih povzročila 95,2-odstotno stopnjo zaraščanja, 4,2-odstotno stopnjo sekundarnega premika, 16,7-odstotno stopnjo AVN in 16,7-odstotno skupno stopnjo revizije. Cementna augmentacija vijakov je povzročila 4,2-odstotno stopnjo sekundarnega premika brez kakršnega koli adukcijskega kolapsa, kar je nižja stopnja v primerjavi s približno 13,7–16 % pri konvencionalni kotni fiksaciji s ploščico. Toplo priporočamo, da si prizadevate za doseganje ustrezne anatomske redukcije, zlasti medialnega humeralnega korteksa pri kotni fiksaciji PHF. Tudi če se uporabi dodatna augmentacija s konico vijaka, je treba upoštevati dobro znana merila za morebitno odpoved.
Skupna stopnja revizij 16,7 % z uporabo augmentacije z vijačno konico v tej študiji je znotraj spodnjega razpona prej objavljenih stopenj revizij za tradicionalne kotne stabilizacijske ploščice pri PHF, ki so pokazale stopnje revizij pri starejši populaciji od 13 % do 28 %. Brez čakanja. Prospektivna, randomizirana, kontrolirana multicentrična študija, ki so jo izvedli Hengg in sod., ni pokazala koristi augmentacije s cementnimi vijaki. Med skupno 65 bolniki, ki so zaključili enoletno spremljanje, se je mehanska odpoved pojavila pri 9 bolnikih in 3 v skupini z augmentacijo. AVN so opazili pri 2 bolnikih (10,3 %) in pri 2 bolnikih (5,6 %) v skupini brez augmentacije. Na splošno ni bilo pomembnih razlik v pojavnosti neželenih učinkov in kliničnih izidih med obema skupinama. Čeprav so se te študije osredotočile na klinične in radiološke izide, niso tako podrobno ocenile rentgenskih slik kot ta študija. Na splošno so bili radiološko odkriti zapleti podobni tistim v tej študiji. V nobeni od teh študij ni bilo poročano o intraartikularnem puščanju cementa, razen v študiji Hengga in sodelavcev, ki so ta neželeni dogodek opazili pri enem bolniku. V tej študiji je bila primarna penetracija vijaka opažena dvakrat na ravni C in enkrat na ravni E, s poznejšim intraartikularnim puščanjem cementa brez kliničnega pomena. Kontrastno sredstvo je bilo injicirano pod fluoroskopskim nadzorom, preden je bila na vsak vijak nanesena cementna augmentacija. Vendar je treba opraviti različne radiografske posnetke na različnih položajih rok in jih natančneje oceniti, da se pred nanosom cementa izključi morebitna primarna penetracija vijaka. Poleg tega se je treba izogibati cementni armaturni tehnologiji vijakov na ravni C (divergentna konfiguracija vijakov) zaradi večjega tveganja za penetracijo glavnega vijaka in posledično puščanje cementa. Augmentacija konice cementnega vijaka ni priporočljiva pri bolnikih z zlomi glave nadlahtnice zaradi velikega potenciala za intraartikularno puščanje, opaženo pri tem vzorcu zloma (opaženo pri 2 bolnikih).
VI. Zaključek.
Pri zdravljenju PHF s kotno stabiliziranimi ploščicami z uporabo PMMA cementa je augmentacija s konico cementnega vijaka zanesljiva kirurška tehnika, ki izboljša fiksacijo vsadka na kost, kar ima za posledico nizko stopnjo sekundarnega premika, ki znaša 4,2 % pri bolnikih z osteoporozo. V primerjavi z obstoječo literaturo so opazili povečano incidenco avaskularne nekroze (AVN) predvsem pri hudih zlomih, kar je treba upoštevati. Pred namestitvijo cementa je treba z dajanjem kontrastnega sredstva skrbno izključiti morebitno intraartikularno puščanje cementa. Zaradi visokega tveganja za intraartikularno puščanje cementa pri zlomih glave nadlahtnice ne priporočamo augmentacije s konico cementnega vijaka pri tem zlomu.
Čas objave: 6. avg. 2024
