V zadnjih nekaj desetletjih se je incidenca proksimalnih humeralnih zlomov (PHF) povečala za več kot 28 %, stopnja kirurških posegov pa se je povečala za več kot 10 % pri bolnikih, starih 65 let in več. Očitno sta zmanjšana kostna gostota in povečano število padcev glavna dejavnika tveganja pri naraščajoči starejši populaciji. Čeprav so na voljo različna kirurška zdravljenja za obvladovanje premaknjenih ali nestabilnih PHF, ni soglasja o najboljšem kirurškem pristopu za starejše. Razvoj plošč za stabilizacijo kota je zagotovil možnost zdravljenja za kirurško zdravljenje PHF, vendar je treba upoštevati visoko stopnjo zapletov do 40 %. Najpogosteje poročajo o adukcijskem kolapsu z odmikom vijaka in avaskularni nekrozi (AVN) humeralne glavice.
Anatomska redukcija zloma, ponovna vzpostavitev humeralnega momenta in natančna subkutana fiksacija vijaka lahko zmanjšajo takšne zaplete. Pritrditev z vijakom je pogosto težko doseči zaradi ogrožene kakovosti kosti proksimalnega nadlahtnice, ki jo povzroča osteoporoza. Da bi rešili to težavo, je nov pristop za izboljšanje trdnosti fiksacije implantata krepitev stika med kostjo in vijakom s slabo kakovostjo kosti z uporabo kostnega cementa iz polimetilmetakrilata (PMMA) okoli konice vijaka.
Namen trenutne študije je bil oceniti in analizirati radiografske rezultate PHF, zdravljenih z nagnjenimi stabilizacijskimi ploščami in dodatnim povečanjem konice vijaka pri bolnikih, starejših od 60 let.
Ⅰ.Material in metoda
Skupaj 49 bolnikov je bilo podvrženih kotno stabilizirani ploskvi in dodatni cementni avgmentaciji z vijaki za PHF, 24 bolnikov pa je bilo vključenih v študijo na podlagi vključitvenih in izključitvenih kriterijev.
Vseh 24 PHF je bilo razvrščenih z uporabo klasifikacijskega sistema HGLS, ki sta ga uvedla Sukthankar in Hertel s predoperativnimi CT skeniranji. Ocenjeni so bili predoperativni rentgenski posnetki in pooperativni rentgenski posnetki. Šteje se, da je bila ustrezna anatomska redukcija zloma dosežena, ko je bila tuberoznost glavice nadlahtnice ponovno zmanjšana in je pokazala manj kot 5 mm vrzeli ali premika. Addukcijska deformacija je bila opredeljena kot nagnjenost glavice nadlahtnice glede na steblo nadlahtnice za manj kot 125°, valgusna deformacija pa je bila opredeljena kot več kot 145°.
Primarna penetracija vijaka je bila opredeljena kot prodiranje konice vijaka na mejo medularnega korteksa glave humerusa. Sekundarni premik zloma je bil opredeljen kot premik zmanjšane tuberoznosti za več kot 5 mm in/ali sprememba za več kot 15° v kotu naklona fragmenta glave na kontrolnem rentgenskem posnetku v primerjavi z intraoperativnim rentgenskim posnetkom.
Vse operacije so bile izvedene z deltopektoralis major pristopom. Zmanjšanje zloma in pozicioniranje plošče sta bili izvedeni na standarden način. Tehnika vijačno-cementne avgmentacije je uporabila 0,5 ml cementa za vijačno avgmentacijo.
Imobilizacija je bila izvedena po operaciji v prilagojeni naramnici za ramo za 3 tedne. Zgodnje pasivno in podprto aktivno gibanje z modulacijo bolečine se je začelo 2 dni po operaciji, da bi dosegli celoten obseg gibanja (ROM).
Ⅱ.Posledica.
Rezultati: Vključenih je bilo štiriindvajset bolnikov z mediano starostjo 77,5 let (razpon 62–96 let). Enaindvajset je bilo žensk in trije moški. Pet 2-delnih zlomov, 12 3-delnih zlomov in sedem 4-delnih zlomov smo kirurško oskrbeli z uporabo poševnih stabilizacijskih plošč in dodatne vijačno-cementne augmentacije. Trije od 24 zlomov so bili zlomi glavice nadlahtnice. Anatomsko zmanjšanje je bilo doseženo pri 12 od 24 bolnikov; popolno zmanjšanje medialnega korteksa je bilo doseženo pri 15 od 24 bolnikov (62,5 %). 3 mesece po operaciji je 20 od 21 bolnikov (95,2 %) doseglo zraščanje zloma, razen 3 bolnikov, ki so potrebovali zgodnjo revizijsko operacijo.
Pri enem bolniku se je 7 tednov po operaciji pojavil zgodnji sekundarni premik (posteriorna rotacija fragmenta glave nadlahtnice). Revizija je bila opravljena z reverzno totalno artroplastiko rame 3 mesece po operaciji. Primarno predrtje vijaka zaradi majhnega intraartikularnega puščanja cementa (brez večje erozije sklepa) so opazili pri 3 bolnikih (od katerih sta imela dva zloma glavice nadlahtnice) med pooperativnim radiografskim spremljanjem. Penetracija vijaka je bila odkrita v plasti C plošče za stabilizacijo kota pri 2 bolnikih in v plasti E pri drugem (slika 3). Pri 2 od teh 3 bolnikov se je pozneje razvila avaskularna nekroza (AVN). Bolniki so bili podvrženi revizijski operaciji zaradi razvoja AVN (tabeli 1, 2).
Ⅲ.Razprava.
Najpogostejši zaplet pri proksimalnih zlomih nadlahtnice (PHF) je poleg razvoja avaskularne nekroze (AVN) izpah vijaka s kasnejšim adukcijskim kolapsom odlomka glavice nadlahtnice. Ta študija je pokazala, da je avgmentacija s cementnim vijakom po 3 mesecih povzročila stopnjo zaraščanja 95,2 %, stopnjo sekundarnega premika 4,2 %, stopnjo AVN 16,7 % in skupno stopnjo popravkov 16,7 %. Cementna avgmentacija vijakov je povzročila stopnjo sekundarnega premika 4,2 % brez kakršnega koli adukcijskega kolapsa, kar je nižja stopnja v primerjavi s približno 13,7–16 % pri običajni fiksaciji plošče pod kotom. Močno priporočamo, da si prizadevate doseči ustrezno anatomsko zmanjšanje, zlasti medialnega humeralnega korteksa pri fiksaciji PHF na ploščo pod kotom. Tudi če se uporabi dodatna nadgradnja konice vijaka, je treba upoštevati dobro znana merila možne okvare.
Skupna stopnja revizij 16,7 % z uporabo nadgradnje s konico vijaka v tej študiji je znotraj nižjega razpona predhodno objavljenih stopenj revizij za tradicionalne kotne stabilizacijske plošče v PHF, ki so pokazale stopnje revizij pri starejši populaciji v razponu od 13 % do 28 %. Brez čakanja. Prospektivna, randomizirana, kontrolirana multicentrična študija, ki so jo izvedli Hengg et al. ni pokazala koristi nadgradnje s cementnim vijakom. Med skupno 65 bolniki, ki so zaključili 1-letno spremljanje, se je mehanska okvara pojavila pri 9 bolnikih in 3 v skupini za povečanje. AVN so opazili pri 2 bolnikih (10,3 %) in pri 2 bolnikih (5,6 %) v skupini brez izboljšanja. Na splošno ni bilo bistvenih razlik v pojavu neželenih dogodkov in kliničnih izidov med obema skupinama. Čeprav so se te študije osredotočale na klinične in radiološke izide, radiografij niso ocenjevale tako podrobno kot ta študija. Na splošno so bili radiološko ugotovljeni zapleti podobni tistim v tej študiji. Nobena od teh študij ni poročala o intraartikularnem puščanju cementa, razen v študiji Hengga et al., ki so opazili ta neželeni dogodek pri enem bolniku. V tej študiji so primarno penetracijo vijaka opazili dvakrat na ravni C in enkrat na ravni E, s kasnejšim intraartikularnim puščanjem cementa brez kliničnega pomena. Kontrastni material je bil vbrizgan pod fluoroskopskim nadzorom, preden je bil na vsak vijak nanesen cementni augment. Vendar pa je treba opraviti različne rentgenske posnetke na različnih položajih rok in jih natančneje oceniti, da se izključi morebitna primarna penetracija vijaka pred nanosom cementa. Poleg tega se je treba izogibati cementni ojačitvi vijakov na nivoju C (različna konfiguracija vijakov) zaradi večjega tveganja predrtja glavnega vijaka in kasnejšega puščanja cementa. Pri bolnikih z zlomi glavice nadlahtnice ni priporočljiva nadgradnja s cementnim vijakom zaradi velike možnosti intraartikularnega puščanja, opaženega pri tem vzorcu zlomov (opaženo pri 2 bolnikih).
VI. Zaključek.
Pri zdravljenju PHF s ploščami s stabiliziranim kotom z uporabo PMMA cementa je avgmentacija s konico cementnega vijaka zanesljiva kirurška tehnika, ki izboljša fiksacijo vsadka na kost, kar ima za posledico nizko stopnjo sekundarnega premika 4,2 % pri bolnikih z osteoporozo. V primerjavi z obstoječo literaturo so povečano incidenco avaskularne nekroze (AVN) opazili predvsem pri vzorcih hudih zlomov, kar je treba upoštevati. Pred nanosom cementa je treba skrbno izključiti morebitno intraartikularno uhajanje cementa z dajanjem kontrastnega sredstva. Zaradi velikega tveganja intraartikularnega puščanja cementa pri zlomu glavice nadlahtnice ne priporočamo augmentacije s cementnim vijakom pri tem zlomu.
Čas objave: 6. avgusta 2024
