Navikularna malunion se pojavi pri približno 5-15% vseh akutnih zlomov navikularne kosti, pri čemer se navikularna nekroza pojavi pri približno 3%. Dejavniki tveganja za navikularno malunion vključujejo zgrešeno ali zapoznelo diagnozo, proksimalno bližino loma, premik, večji od 1 mm, in zlom s karpalno nestabilnostjo. Če ne zdravimo, je navikularni osteohondralni neenion pogosto povezan s travmatičnim artritisom, znanim tudi kot navikularni osteohondralni neenion s propadajočim osteoartritisom.
Cepljenje kosti z ali brez vaskularizirane lopute se lahko uporabi za zdravljenje navikularne osteohondralne nonUnion. Vendar pa pri bolnikih z osteonekrozo proksimalne pol navikularne kosti rezultati cepljenja kosti brez žilnega konice niso zadovoljivi, stopnja celjenja kosti pa le 40%-67%. V nasprotju s tem je lahko stopnja celjenja kostnih presadkov z vaskulariziranimi loputami kar 88%-91%. Glavne vaskularizirane kostne lopute v klinični praksi vključujejo distalno loputo s 1,2-ICSRA, kostnim cepim + žilnim snopom, loputa s palmarnim polmerom, prosta iliakalna kostna loputa z vaskularizirano konico in medialno stegnenično kondila kosti (MFC VBG) itd. Izkazalo se je, da je prosti MFC VBG učinkovit pri zdravljenju navikularnih zlomov z metakarpalnim propadom, MFC VBG pa uporablja zgibno vejo padajoče kolenske arterije kot glavno trofično vejo. V primerjavi z drugimi loputami MFC VBG zagotavlja zadostno strukturno podporo za obnovo normalne oblike navikularne kosti, zlasti pri osteohondrozi navikularnega zloma z priklonjeno deformacijo hrbta (slika 1). Pri zdravljenju navikularne osteohondralne osteonekroze s progresivnim karpalnim propadom naj bi bila distalna loputa s 1,2-ICSRA, ki ima stopnjo celjenja kosti le 40%, medtem ko ima MFC VBG hitrost celjenja kosti 100%.
Slika 1. Zlom navikularne kosti z deformacijo "priklonjeno nazaj", CT prikazuje blok zloma med navikularnimi kostmi pod kotom približno 90 °.
Predoperativna priprava
Po fizičnem pregledu prizadetega zapestja je treba izvesti slikovne študije, da se oceni stopnjo propada zapestja. Navadni radiografi so koristni za potrditev lokacije zloma, stopnje premika in prisotnosti resorpcije ali skleroze porušenega konca. Zadnje sprednje slike se uporabljajo za oceno propada zapestja, hrbtne nestabilnost zapestja (disi) z uporabo spremenjenega razmerja višine zapestja (višina/širina) ≤1,52 ali radialnega lunatnega kota, večjega od 15 °. MRI ali CT lahko pomagata pri diagnosticiranju maliscije navikularne kosti ali osteonekroze. Lateralni radiografi ali poševni sagitalni CT navikularne kosti s navikularnim kotom> 45 ° kažejo skrajšanje navikularne kosti, ki je znana kot "priklonjena deformacija hrbta". MRI T2, T2 Nizka signal kaže na nekrozo navikularne kosti, vendar MRI nima očitnega pomena pri določanju ozdravitve pri ozdravitvi.
Indikacije in kontraindikacije:
Navikularna osteohondralna nonUnion z naklonjeno deformacijo hrbta in disi; MRI kaže ishemično nekrozo navikularne kosti, intraoperativno popuščanje turnirja in opazovanje zlomljenega konca zloma navikularne kosti je še vedno bela sklerotična kost; Neuspeh začetnega cepljenja kosti klina ali notranje fiksacije vijaka zahteva veliko strukturno cepljenje kosti VGB (＞ 1cm3). Predoperativne ali intraoperativne ugotovitve osteoartritisa radialnega karpalnega sklepa; Če je potrebna pomembna navikularna malunion s propadajočim osteoartritisom, potem bodo potrebne za zapestje, navikularna osteotomija, kvadratna fuzija, proksimalna karpalna osteotomija, skupna karpalna fuzija itd. Navikularna malunion, proksimalna nekroza, vendar z normalno morfologijo navikularne kosti (npr. Ne-displasiran navikularni zlom s slabo oskrbo s krvjo do proksimalnega pola); Skrajšanje navikularne malunine brez osteonekroze. (1,2-ICSRA se lahko uporablja kot nadomestek za distalno loputo polmera).
Uporabna anatomija
MFC VBG oskrbujejo številne majhne interosseozne trofoblastične žile (povprečje 30, 20-50), pri čemer je najpogostejša oskrba s krvjo zadaj nižja od medialnega kondila za stegnenico (povprečje 6,4), ki mu sledi spredaj (povprečje 4,9) (slika 2). Te trofoblastične žile so bile dobavljene predvsem s padajočo genikulatno arterijo (DGA) in/ali vrhunsko medialno geniculatno arterijo (SMGA), ki je veja površinske stegnenične arterije, ki prav tako povzroča artikularno, mišično in/ali safenske veje živčnega živca. DGA izvira iz površinske stegnenične arterije, ki je v bližini medialne eminence medialnega malleolusa ali na razdalji 13,7 cm v bližini artikularne površine (10,5-17,5 cm), stabilnost razvejanja pa je bila 89% v kadevenskih specimentih (slika 3). DGA izvira iz površinske stegnenične arterije pri 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm), proksimalno do medialne malleolusne razpoke ali v bližini artikularne površine, s kadavernim vzorcem, ki kaže 100% razvejano stabilnost in premer približno 0,78 mm. Zato je bodisi DGA bodisi SMGA sprejemljiva, čeprav je prva bolj primerna za golenice zaradi dolžine in premera plovila.
Slika 2. Štiri-kvadrantna porazdelitev MFC trofoblastnih žil vzdolž vodoravne črte med semitendinosusom in medialnim kolateralnim ligamentom A, črto večjega trohanterja B, črta nadrejenega pola patele C, črta anterior Menicus D.
Slika 3. MFC vaskularna anatomija: (a) ekstraossejne veje in MFC trofoblastična žilna anatomija, (b) razdalja žilnega izvora iz skupne črte
Kirurški dostop
Pacient je nameščen pod splošno anestezijo v položaju na hrbtu, pri čemer je prizadet ud nameščen na mizi ročne operacije. Na splošno se loputa kosti darovalca odvzame iz ipsilateralnega medialnega kondila stegnenice, tako da se lahko bolnik po operaciji premakne z bergle. Kontralateralno koleno je mogoče izbrati tudi, če je na isti strani kolena v anamnezi predhodne travme ali operacije. Koleno je upognjeno, kolk pa je zunaj zasukano, turnirji pa se nanesejo tako na zgornji kot na spodnjem okončinah. Kirurški pristop je bil razširjen pristop Russe, pri čemer se je zarez začel 8 cm, ki je bil blizu prečnega karpalnega tunela in se distalno raztezal od radialnega roba radialne fleksorske carpi radialis tetive, nato pa se je zložil na prečnem karpalnem tunelu proti dnu palca, ki se konča na ravni večjega trohanterja. Tetiva tetive radialne longissimusove tetive je vrezana, tetiva pa je narisana, navikularna kost pa je izpostavljena z ostro disekcijo vzdolž radialne lunatne in radialne navikularne glave ligamente s skrbnim ločevanjem perifernih mehkih tkiv navikularne kosti, da se dodatno izpostavlja navikularni kosti (slika 4). Potrdite območje neiniona, kakovost artikularnega hrustanca in stopnjo ishemije navikularne kosti. Po zrahljanju turnirja opazujte proksimalni pol navikularne kosti za punktatno krvavitev, da ugotovite, ali obstaja ishemična nekroza. Če navikularna nekroza ni povezana z radialnim karpalnim ali intercarpalnim artritisom, se lahko uporabi MFC VGB.
Slika 4. Navikularni kirurški pristop: (a) Zarez se začne 8 cm blizu prečnega karpalnega tunela in razširi radialni rob radialne fleksorske carpi radialis tetive na distalni del zareza, ki je zložen proti dnu palca na prehodnem karpalnem tunelu. (B) Tetiva tetive radialne longissimusove tetive je vrezana, tetiva pa je narisana, navikularna kost pa je izpostavljena z ostro disekcijami vzdolž radialnega lunatnega in radialnega navikularnega glave ligamentov. (C) Opredelite območje navikularne kostne diskontinuitete.
15-20 cm dolg zarez je postavljen v bližini linije kolenskega sklepa vzdolž zadnje meje medialne mišice stegnenice, mišica pa je spredaj umaknjena, da se izpostavi oskrba s krvjo MFC (slika 5). Dovolitev krvi MFC na splošno se nagiba z artikularno vejo DGA in SMGA. Vaskularni pedik je osvobojen proksimalno, pri čemer skrbi za zaščito periosteuma in trofoblastičnih žil na koščeni površini.
Slika 5. Kirurški dostop do MFC: (a) Dolg zareza 15-20 cm je v proksimalno vzdolž zadnje meje medialne mišice stegnenice iz linije kolenskega sklepa. (B) Mišica se spreminja spredaj, da se izpostavi prenos krvi MFC .。
Priprava navikularne kosti
Navikularno deformacijo DISI je treba popraviti in območje osteohontralne kostne presadke, pripravljeno pred implantacijo, tako da upognite zapestje pod fluoroskopijo, da se obnovi normalen radialni kot lunat (slika 6). Kirschnerjev zatič 0,0625 metrov (približno 1,5 mm) se vrta perkutano iz hrbtenice do metacarpala, da se pritrdi radialni lunatni sklep, in navikularna malunijska vrzel je izpostavljena, ko se zapestje poravna. Prostor za lok je bil očiščen mehkega tkiva in je bil še naprej odprt s ploščo. Majhna vzajemna žaga se uporablja za poravnavo kosti in zagotavljanje, da loputa vsadka spominja na bolj pravokotno strukturo kot klin, kar zahteva, da se navikularna vrzela ravna s širšo vrzel na palmarni strani kot na hrbtni strani. Po odprtju vrzeli se okvara meri v treh dimenzijah, da se ugotovi obseg kostne presadke, ki je običajno dolžino 10-12 mm na vseh straneh presadka.
Slika 6. Popravek priklopljene deformacije navikularne, s fluoroskopsko upogibanje zapestja za obnovo normalne radialne lunarne poravnave. Kirschnerjev zatič 0,0625 metrov (približno 1,5 mm) se vrta perkutano od hrbtnega do metacarpala, da se pritrdi radialni lunatni sklep, pri čemer je razkrit navikularno malunionsko vrzel in obnavljal normalno višino navikularne kosti, ki bo potrebno, da se bo za zapestje obravnalo.
Osteotomija
Vaskularizirano območje medialnega kondila stegnenice je izbrano kot območje ekstrakcije kosti, območje ekstrakcije kosti pa je ustrezno označeno. Pazite, da ne poškodujete medialnega kolateralnega ligamenta. Periosteum je vrezan, pravokotna kostna loputa ustrezne velikosti za želeno loputo pa se razreže z vrtino žago, z drugim kostnim blokom pri 45 ° vzdolž ene strani, da se zagotovi celovitost lopute (slika 7). 7). Paziti je treba, da ne ločite periosteum, kortikalne kosti in odpovedne kosti lopute. Treba je sprostiti zgornji del spodnje okončine, da bi opazovali pretok krvi skozi loputo, žilni pedik pa je treba proksimalno osvoboditi vsaj 6 cm, da se omogoči kasnejša žilna anastomoza. Po potrebi lahko v okviru stegnenice nadaljujete majhno količino odpovedne kosti. Napaka stegnenice kondila je napolnjena z nadomestkom kostnih presadkov, zareza pa se odcedi in zaprta s plastjo.
Slika 7. Odstranjevanje lopute MFC. (A) Osteotomija območje, ki zadostuje za zapolnitev navikularnega prostora, je označeno, periosteum je vrezan, pravokotna kostna loputa ustrezne velikosti za želeno loputo pa se razreže z vrtino žago. (B) Drugi košček kosti se razreže vzdolž ene strani pri 45 °, da se zagotovi celovitost lopute.
Implantacija in fiksacija
Kostna loputa je obrezana na ustrezno obliko, pri čemer pazite, da ne stisnete vaskularnega pedika ali odstrani periosteuma. Loputa se nežno implantira v območje okvare navikularne kosti, ki se izogiba tolkalom in pritrjena z votlimi navikularnimi vijaki. Pazili smo, da se je palmanski rob vsadljenega kostnih blokov zaletel s palmanskim robom navikularne kosti ali da je rahlo depresiven, da se izognemo pripadanju. Fluoroskopija je bila izvedena za potrditev morfologije navikularne kosti, sile in položaja vijaka. Anastomoza žilne lopute do radialne arterije od konca do strani in venskega vrha do konca do konca do konca radialne arterije (slika 8). Skupna kapsula se popravi, vendar se izognete žilni pediku.
Slika 8. Implantacija, fiksacija in žilna anastomoza kostne lopute. Kostna loputa se nežno vsadi v območje okvare navikularne kosti in pritrjena z votlimi navikularnimi vijaki ali Kirschnerjevimi zatiči. Pazi se, da se metakarpalni rob vsadljenega kostnih blokov spopada z metakarpalnim robom navikularne kosti ali rahlo depresivno, da se ne bi utišala. Anastomoza žilne lopute do radialne arterije je bila izvedena od konca do konca, vrhunec žila pa do spremljevalne žile radialne arterije pa je bila izvedena do konca.
Pooperativna rehabilitacija
Ustni aspirin 325 mg na dan (1 mesec) je dovoljeno pooperativno utež z utežmi, zaviranje kolena pa lahko zmanjša nelagodje pacienta, odvisno od sposobnosti pacienta, da se premika ob pravem času. Kontralateralna podpora ene same ščetke lahko zmanjša bolečino, vendar dolgoročna podpora ščetin ni potrebna. Šivi so bili odstranjeni 2 tedna po operaciji in Muenster ali dolga roka do palca je bila na voljo 3 tedne. Po tem se uporablja kratka roka za palčnico, dokler se zlom ne zaceli. Rentgenski žarki se jemljejo v 3-6 tednih intervalih, celjenje zloma pa potrjuje CT. Potem je treba postopoma začeti aktivno in pasivno upogibanje in razširitev, intenzivnost in pogostost vadbe pa se postopoma povečujeta.
Glavni zapleti
Glavni zapleti kolenskega sklepa vključujejo bolečine v kolenu ali poškodbe živcev. Bolečine v kolenu so se zgodile predvsem v 6 tednih po operaciji, zato ni bilo ugotovljenih senzorične izgube ali boleče nevroma zaradi safenske poškodbe živca. Glavni zapleti za zapestje so vključevali neobvezno refrakcijsko kost, bolečino, togost sklepov, šibkost, progresivni osteoartritis kosti za radialno zapestje ali intercarpal, poročali pa so tudi o tveganju za periostealno heterotopsko okostenje.
Prosti medialni stegnenični kondil vaskularizirano cepljenje kosti za nenine scafoidov s proksimalno avaskularno nekrozo in karpalnim propadom
Čas objave: maj-28-2024
