Navikularna nepravilnost se pojavi pri približno 5-15 % vseh akutnih zlomov navikularne kosti, nekroza navikularne kosti pa se pojavi pri približno 3 %. Dejavniki tveganja za navikularno nepravilno zraščanje vključujejo zgrešeno ali zapoznelo diagnozo, proksimalno bližino linije zloma, premik, večji od 1 mm, in zlom s karpalno nestabilnostjo. Če se ne zdravi, je navikularno osteohondralno nezaraščanje pogosto povezano s travmatskim artritisom, znanim tudi kot navikularno osteohondralno nezaraščanje s kolabirajočim osteoartritisom.
Kostno presaditev z ali brez vaskulariziranega režnja se lahko uporablja za zdravljenje navikularne osteohondralne nezaraščene kosti. Vendar pa so pri bolnikih z osteonekrozo proksimalnega pola navikularne kosti rezultati presaditve kosti brez žilne konice nezadovoljivi, stopnja celjenja kosti pa je le 40-67 %. Nasprotno pa je lahko stopnja celjenja kostnih presadkov z vaskulariziranimi režnji kar 88-91 %. Glavni vaskularizirani kostni reženj v klinični praksi vključuje distalni radiusni reženj s konico 1,2-ICSRA, kostni presadek + vsadek žilnega snopa, palmarni radiusni reženj, prosti reženj iliakalne kosti z vaskularizirano konico in reženj medialne femoralne kondilarne kosti (MFC VBG), itd. Rezultati kostnega presadka z vaskularizirano konico so zadovoljivi. Prosti MFC VBG se je izkazal za učinkovitega pri zdravljenju zlomov navikularja z metakarpalnim kolapsom, MFC VBG pa uporablja sklepno vejo descendentne kolenske arterije kot glavno trofično vejo. V primerjavi z drugimi režnji zagotavlja MFC VBG zadostno strukturno podporo za ponovno vzpostavitev normalne oblike navikularne kosti, zlasti pri osteohondrozi z zlomom navikularne kosti z deformacijo navikularne hrbtenice (slika 1). Pri zdravljenju navikularne osteohondralne osteonekroze s progresivnim kolapsom zapestja so poročali, da ima distalni radiusni reženj s konico 1,2-ICSRA le 40-odstotno stopnjo celjenja kosti, medtem ko ima MFC VBG stopnjo celjenja kosti 100-odstotno.
Slika 1. Zlom navikularne kosti z "ukrivljeno" deformacijo, CT prikazuje zlomni blok med navikularnima kostema pod kotom približno 90°.
Predoperativna priprava
Po fizičnem pregledu prizadetega zapestja je treba opraviti slikovne študije za oceno stopnje kolapsa zapestja. Navadne radiografije so uporabne za potrditev lokacije zloma, stopnje premika in prisotnosti resorpcije ali skleroze zlomljenega konca. Posteriorne anteriorne slike se uporabljajo za oceno kolapsa zapestja, dorzalne nestabilnosti zapestja (DISI) z uporabo spremenjenega razmerja višine zapestja (višina/širina) ≤1,52 ali radialnega lunarnega kota, večjega od 15°. MRI ali CT lahko pomagata diagnosticirati nepravilno poravnavo navikularne kosti ali osteonekrozo. Lateralni rentgenski posnetki ali poševni sagitalni CT navikularne kosti z navikularnim kotom > 45° kažejo na skrajšanje navikularne kosti, kar je znano kot "ukrivljena deformacija". Nizek signal MRI T1, T2 kaže na nekrozo navikularne kosti, MRI pa brez očitnega pomena pri določanju celjenja zloma.
Indikacije in kontraindikacije:
Navikularna osteohondralna nezaraščena deformacija z deformacijo hrbta in DISI; MRI pokaže ishemično nekrozo navikularne kosti, intraoperativno popuščanje podveze in opazovanje zloma zlomljenega konca navikularne kosti je še vedno bela sklerotična kost; neuspeh začetnega klinastega kostnega presadka ali notranje fiksacije z vijaki zahteva velik VGB strukturni kostni presadek (>1 cm3). predoperativne ali intraoperativne ugotovitve osteoartritisa radialnega karpalnega sklepa; če je prišlo do pomembne navikularne napake s kolabirajočim osteoartritisom, bo morda potrebna denervacija zapestja, navikularna osteotomija, štirikotna fuzija, proksimalna karpalna osteotomija, popolna karpalna fuzija itd.; navikularna napaka, proksimalna nekroza, vendar z normalno morfologijo navikularne kosti (npr. zlom navikularne kosti brez premika s slabo oskrbo proksimalnega pola s krvjo); skrajšanje navikularne napake brez osteonekroze. (1,2-ICSRA se lahko uporablja kot nadomestek za distalni reženj radiusa).
Uporabna anatomija
MFC VBG oskrbujejo številne majhne medkostne trofoblastične žile (povprečno 30, 20-50), pri čemer je najbolj izdatna krvna oskrba posteriorno inferiorno od medialnega femoralnega kondila (povprečje 6,4), sledi pa anteriorno superior (povprečje 4,9) ( Slika 2). Te trofoblastne žile je v glavnem oskrbovala descendentna genikulatna arterija (DGA) in/ali zgornja medialna genikulatna arterija (SMGA), ki je veja površinske femoralne arterije, iz katere izvirajo tudi sklepne, mišično-kožne in/ali safenske veje živca. . DGA izvira iz površinske femoralne arterije proksimalno od medialne eminence medialnega maleolusa ali na razdalji 13,7 cm proksimalno od sklepne površine (10,5-17,5 cm), stabilnost razvejanosti pa je bila 89-odstotna pri kadaveričnih vzorcih (Slika 3). DGA izvira iz površinske femoralne arterije na 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalno od medialne malleolne razpoke ali proksimalno od sklepne površine, pri čemer kadverični vzorec kaže 100-odstotno stabilnost razvejanosti in premer približno 0,78 mm. Zato sta sprejemljiva DGA ali SMGA, čeprav je prvi zaradi dolžine in premera žile bolj primeren za golenice.
Sl. 2. Štirikvadrantna porazdelitev žil MFC trofoblasta vzdolž vodoravne črte med semitendinozom in medialnim kolateralnim ligamentom A, linijo velikega trohantra B, linijo zgornjega pola pogačice C, linijo sprednjega meniskusa D.
Slika 3. Vaskularna anatomija MFC: (A) Zunajkostne veje in MFC trofoblastna vaskularna anatomija, (B) Razdalja vaskularnih izvorov od sklepne linije
Kirurški dostop
Pacienta postavimo pod splošno anestezijo v ležeč položaj, prizadeti ud pa položimo na mizo za roko. Na splošno se kostni reženj darovalca vzame iz ipsilateralnega medialnega femoralnega kondila, tako da se bolnik po operaciji lahko premika z berglami. Kontralateralno koleno je mogoče izbrati tudi, če obstaja zgodovina predhodne poškodbe ali operacije na isti strani kolena. Koleno je upognjeno in kolk je navzven rotiran, podveze pa se namestijo na zgornje in spodnje okončine. Kirurški pristop je bil razširjen Russejev pristop, z rezom, ki se začne 8 cm proksimalno od transverzalnega karpalnega kanala in sega distalno od radialnega roba radialne tetive upogibalke carpi radialis, nato pa se prepogne pri transverzalnem karpalnem kanalu proti dnu palca. , ki se konča na ravni velikega trohantra. Tetivni ovoj tetive radialnega longissimusa se zareže in tetiva se nategne ulnarno, navikularna kost pa se izpostavi z ostro disekcijo vzdolž radialnih lunatnih in radialnih ligamentov navikularne glave, s previdnim ločevanjem perifernih mehkih tkiv navikularne kosti, da se omogoči nadaljnja izpostavljenost navikularne kosti (slika 4). Potrdite območje nezraščenosti, kakovost sklepnega hrustanca in stopnjo ishemije navikularne kosti. Po sprostitvi podveze opazujte proksimalni pol navikularne kosti glede pikčaste krvavitve, da ugotovite, ali obstaja ishemična nekroza. Če navikularna nekroza ni povezana z radialnim karpalnim ali interkarpalnim artritisom, se lahko uporabi MFC VGB.
Slika 4. Navikularni kirurški pristop: (A) Rez se začne 8 cm proksimalno od transverzalnega karpalnega tunela in razširi radialni rob tetive radialnega fleksorja carpi radialis do distalnega dela reza, ki je upognjen proti dnu palca pri transverzalnem karpalnem kanalu. (B) Tetivna ovojnica tetive radialnega longissimusa je zarezana in tetiva je potegnjena ulnarno, navikularna kost pa je izpostavljena z ostro disekcijo vzdolž radialnih lunatnih in radialnih navikularnih ligamentov glave. (C) Določite območje navikularne kostne diskontinuitete.
Naredi se 15-20 cm dolg rez proksimalno od linije kolenskega sklepa vzdolž posteriorne meje medialne femoralne mišice in mišica se umakne spredaj, da se izpostavi oskrba s krvjo MFC (slika 5). Oskrba s krvjo MFC se na splošno dovaja s sklepnimi vejami DGA in SMGA, običajno zavzamejo večjo sklepno vejo DGA in ustrezno spremljajočo veno. Žilni pedikel sprostimo proksimalno, pri čemer pazimo na zaščito pokostnice in trofoblastičnih žil na kostni površini.
Slika 5. Kirurški dostop do MFC: (A) 15-20 cm dolg rez se naredi proksimalno vzdolž posteriorne meje medialne femoralne mišice od linije kolenskega sklepa. (B) Mišica se umakne spredaj, da se izpostavi dotok krvi MFC.。
Preparacija navikularne kosti
Navikularno deformacijo DISI je treba popraviti in predel osteohondralnega kostnega presadka pripraviti pred implantacijo z upogibom zapestja pod fluoroskopijo, da se ponovno vzpostavi normalni radialni lunatni kot (slika 6). 0,0625-čevljev (približno 1,5-mm) Kirschnerjev zatič se izvrta perkutano od dorzalne do metakarpalne strani, da se fiksira radialni lunatni sklep, in navikularna napačna vrzel je izpostavljena, ko je zapestje poravnano. Prostor zloma je bil očiščen mehkega tkiva in dodatno odprt s ploščastim trosilnikom. Majhna sabljasta žaga se uporablja za izravnavo kosti in zagotovitev, da je zavihek vsadka bolj podoben pravokotni strukturi kot zagozdi, kar zahteva, da je navikularna vrzel obdelana s širšo režo na dlančni strani kot na hrbtni strani. Po odprtju reže se defekt tridimenzionalno izmeri, da se določi obseg kostnega presadka, ki je običajno dolg 10-12 mm na vseh straneh presadka.
Slika 6. Popravek nazaj upognjene deformacije navikularne kosti s fluoroskopsko fleksijo zapestja za ponovno vzpostavitev normalne radialno-lunarne poravnave. 0,0625-čeveljski (približno 1,5 mm) Kirschnerjev zatič se izvrta perkutano od dorzalne do metakarpalne strani, da se fiksira radialni lunatni sklep, pri čemer se izpostavi navikularna napačna vrzel in obnovi normalna višina navikularne kosti, ko je zapestje zravnano, z velikostjo vrzel, ki predvideva velikost lopute, ki jo bo treba prestreči.
Osteotomija
Za področje ekstrakcije kosti izberemo vaskularizirano področje medialnega femoralnega kondila in območje ekstrakcije kosti ustrezno označimo. Pazite, da ne poškodujete medialnega kolateralnega ligamenta. Pokostnico zarežemo in pravokoten kostni reženj ustrezne velikosti za želeni reženj odrežemo s sabljasto žago, pri čemer drugi kostni blok zarežemo pod kotom 45° vzdolž ene strani, da zagotovimo celovitost režnja (slika 7). 7). Paziti je treba, da ne ločimo pokostnice, kortikalne kosti in gobaste kosti režnja. Spodnjo okončino je treba sprostiti, da se opazuje pretok krvi skozi zavihek, žilni pedikel pa je treba sprostiti proksimalno za vsaj 6 cm, da se omogoči kasnejša vaskularna anastomoza. Če je potrebno, lahko majhno količino gobaste kosti nadaljujemo znotraj femoralnega kondila. Femoralni kondilarni defekt zapolnimo z nadomestkom kostnega presadka, rez dreniramo in zapremo plast za plastjo.
Slika 7. Odstranitev kostnega režnja MFC. (A) Območje osteotomije, ki zadostuje za zapolnitev navikularnega prostora, se označi, pokostnica se zareže in s sabljasto žago odreže pravokoten kostni reženj ustrezne velikosti za želeni reženj. (B) Drugi kos kosti se odreže vzdolž ene strani pod kotom 45°, da se zagotovi celovitost režnja.
Implantacija in fiksacija režnja
Kostni reženj obrežemo v ustrezno obliko, pri čemer pazimo, da ne stisnemo žilnega peclja ali odstranimo pokostnice. Reženj nežno implantiramo v predel defekta navikularne kosti, pri čemer se izognemo perkusiji, in fiksiramo z votlimi vijaki za navikularno kost. Pazili smo, da je bil dlančni rob implantiranega kostnega bloka poravnan s palmarnim robom navikularne kosti ali da je bil rahlo potisnjen, da bi se izognili udarcem. Fluoroskopija je bila opravljena za potrditev morfologije navikularne kosti, linije sile in položaja vijaka. Anastomozirajte arterijo žilnega režnja na konec do konca radialne arterije in vensko konico na spremljevalno veno radialne arterije od konca do konca (slika 8). Sklepno ovojnico popravimo, vendar se izognemo žilnemu peclju.
Slika 8. Implantacija kostnega režnja, fiksacija in vaskularna anastomoza. Kostni reženj se nežno vsadi v področje defekta navikularne kosti in fiksira z votlimi vijaki za navikularno kost ali Kirschnerjevimi zatiči. Paziti je treba, da je metakarpalni rob implantiranega kostnega bloka poravnan z metakarpalnim robom navikularne kosti ali rahlo potisnjen, da se prepreči udarec. Anastomozo arterije vaskularnega režnja na radialno arterijo smo izvedli od konca do konca, konico vene na spremljevalno veno radialne arterije pa od konca do konca.
Pooperativna rehabilitacija
Peroralni aspirin 325 mg na dan (1 mesec), pooperativna obremenitev prizadetega uda je dovoljena, zaviranje kolena lahko zmanjša nelagodje bolnika, odvisno od bolnikove sposobnosti gibanja ob pravem času. Kontralateralna podpora ene same bergle lahko zmanjša bolečino, vendar dolgotrajna podpora bergel ni potrebna. Šivi so bili odstranjeni 2 tedna po operaciji, Muenster ali dolgi omet od roke do palca pa je ostal na mestu 3 tedne. Po tem se uporablja kratek gips od roke do palca, dokler se zlom ne zaceli. Rentgensko slikamo v 3-6 tedenskih intervalih, celjenje zloma potrdimo s CT. Nato je treba postopoma začeti z aktivnostmi aktivne in pasivne fleksije in ekstenzije, intenzivnost in pogostost vadbe pa postopoma povečevati.
Večji zapleti
Glavni zapleti kolenskega sklepa vključujejo bolečino v kolenu ali poškodbo živca. Bolečina v kolenu se je v glavnem pojavila v 6 tednih po operaciji in niso našli nobene izgube čutil ali bolečega nevroma zaradi poškodbe safenskega živca. Glavni zapleti zapestja so vključevali neodzivno nezaraščanje kosti, bolečino, okorelost sklepov, šibkost, progresivni osteoartritis radialnega zapestja ali interkarpalnih kosti, poročali pa so tudi o tveganju periostalne heterotopične osifikacije.
Prosto vaskularizirano kostno presaditev medialnega femoralnega kondila za nezaraščene skafoidne kosti z avaskularno nekrozo proksimalnega pola in karpalnim kolapsom
Čas objave: 28. maj 2024
