Tenosinovitis stiloidne stenoze je aseptično vnetje, ki ga povzročata bolečina in otekanje tetiv abductor pollicis longus in extensor pollicis brevis na dorzalni karpalni ovojnici pri radialnem stiloidnem odrastku. Simptomi se poslabšajo z iztegovanjem palca in odklonom kalimorja. Bolezen je prvi opisal švicarski kirurg de Quervain leta 1895, zato je tenosinovitis radialne stiloidne stenoze znan tudi kot de Quervainova bolezen.
Bolezen je pogostejša pri ljudeh, ki pogosto gibljejo zapestje in dlani, znana pa je tudi kot »materina roka« in »igralni prst«. Z razvojem interneta se število ljudi, ki jih prizadene bolezen, povečuje in so mlajši. Kako torej diagnosticirati in zdraviti to bolezen? V nadaljevanju vam bomo na kratko predstavili tri vidike: anatomsko strukturo, klinično diagnozo in metode zdravljenja!
I. Anatomija
Stiloidni odrastek radiusa ima ozek, plitev sulkus, prekrit z dorzalno karpalno vezjo, ki tvori vlaknato kostno ovojnico. Skozi to ovojnico potekata tetiva dolge abduktorice pollicis (abductor pollicis longus) in kratke ekstenzorice pollicis brevis (extensor pollicis brevis), ki se prepogneta pod kotom in se končata pri bazi prve metakarpalne kosti oziroma bazi proksimalne falange palca (slika 1). Ko tetiva zdrsne, nastane velika sila trenja, zlasti pri odklonu zapestja v ulnarno smer ali gibanju palca se kot pregiba poveča, kar poveča trenje med tetivo in steno ovojnice. Po dolgotrajni ponavljajoči se kronični stimulaciji se v sinovialni ovojnici pojavijo vnetne spremembe, kot sta edem in hiperplazija, ki povzročijo odebelitev, adhezijo ali zoženje tetive in stene ovojnice, kar ima za posledico klinične manifestacije stenoze in tenosinovitisa.
Slika 1 Anatomski diagram stiloidnega odrastka radiusa
II. Klinična diagnoza
1. Zdravstvena anamneza je pogostejša pri osebah srednjih let, ročnih upravljavcih in pogostejša pri ženskah; začetek je počasen, vendar se simptomi lahko pojavijo nenadoma.
2. Znaki: lokalizirana bolečina v stiloidnem odrastku radiusa, ki se lahko širi v roko in podlaket, šibkost palca, omejena ekstenzija palca, poslabšanje simptomov ob ekstenziji palca in odklonu zapestja v ulnarnem položaju; na stiloidnem odrastku radiusa so lahko tipni vozlički, ki spominjajo na kostno izboklino, z izrazito občutljivostjo.
3.Finkelsteinov test (tj. test odklona pesti in ulnarnega dela) je pozitiven (kot je prikazano na sliki 2), palec je upognjen in držan v dlani, ulnarno zapestje je odklonjeno, bolečina v stiloidnem odrastku radiusa pa se poslabša.
4. Pomožni pregled: Po potrebi se lahko opravi rentgenski ali barvni ultrazvočni pregled, da se potrdi prisotnost kostnih nepravilnosti ali sinovitisa. Smernice za multidisciplinarno zdravljenje stiloidne stenoze in tenosinovitisa radiusa Upoštevajte, da so za razlikovanje med osteoartritisom, motnjami površinske veje radialnega živca in sindromom križne vezi na podlakti ob diagnozi potrebni drugi fizični pregledi.
III. Zdravljenje
Konzervativna terapija Lokalna imobilizacijska terapija: V zgodnji fazi lahko bolniki uporabijo zunanjo fiksacijsko opornico za imobilizacijo prizadetega uda, da zmanjšajo lokalne aktivnosti in ublažijo trenje tetive v tetivni ovojnici, da dosežejo cilj zdravljenja. Vendar pa imobilizacija morda ne bo zagotovila, da je prizadeti ud na mestu, dolgotrajna imobilizacija pa lahko povzroči dolgotrajno okorelost gibanja. Čeprav se v klinični praksi empirično uporabljajo tudi drugi načini zdravljenja s pomočjo imobilizacije, ostaja učinkovitost zdravljenja sporna.
Lokalna okluzivna terapija: Kot prednostna konzervativna terapija za klinično zdravljenje se lokalna okluzivna terapija nanaša na intratekalno injiciranje na lokalno mesto bolečine za dosego namena lokalnega protivnetnega delovanja. Okluzivna terapija omogoča injiciranje zdravil v boleče območje, sklepno ovojnico, živčno deblo in druge dele, kar lahko v kratkem času zmanjša oteklino, lajša bolečino in lajša krče ter igra največjo vlogo pri zdravljenju lokalnih lezij. Terapija je sestavljena predvsem iz triamcinolon acetonida in lidokain hidroklorida. Uporabijo se lahko tudi injekcije natrijevega hialuronata. Vendar pa lahko hormoni povzročijo zaplete, kot so bolečina po injiciranju, lokalna pigmentacija kože, lokalna atrofija podkožnega tkiva, simptomatska poškodba radialnega živca in povišana raven glukoze v krvi. Glavne kontraindikacije so alergija na hormone, nosečnice in doječe matere. Natrijev hialuronat je morda varnejši in lahko prepreči brazgotinjenje adhezij okoli tetive ter spodbudi celjenje tetive. Klinični učinek okluzivne terapije je očiten, vendar obstajajo klinična poročila o nekrozi prstov, ki jo povzroči nepravilno lokalno injiciranje (slika 3).
Slika 3 Delna okluzija vodi do nekroze konic kazalcev: A. Koža roke je neenakomerna in B, C. Srednji segment kazalca je oddaljeno oddaljen, konice prstov pa so nekrotične
Previdnostni ukrepi za okluzivno terapijo pri zdravljenju tenosinovitisa stenoze radiusa in stiloidnega sklepa: 1) Položaj je natančen, brizgo pa je treba pred injiciranjem zdravila izvleči, da se zagotovi, da injekcijska igla ne prodre v krvno žilo; 2) Ustrezna imobilizacija prizadetega uda, da se prepreči prezgodnji napor; 3) Po injiciranju hormonske okluzije se pogosto pojavijo različne stopnje bolečine, oteklina in celo poslabšanje bolečine, ki običajno izginejo v 2–3 dneh. Če se pojavi bolečina v prstih in bledica, je treba hitro dati antispazmodično in antikoagulantno zdravljenje, po možnosti pa je treba opraviti angiografijo za jasno diagnozo in po potrebi čim prej opraviti preiskavo žil, da se stanje ne odloži; 4) Hormonskih kontraindikacij, kot so hipertenzija, sladkorna bolezen, srčne bolezni itd., se ne sme zdraviti z lokalno okluzijo.
Udarni val: je konzervativno, neinvazivno zdravljenje, katerega prednost je ustvarjanje energije zunaj telesa in doseganje rezultatov na ciljnih področjih globoko v telesu, ne da bi pri tem poškodovalo okoliška tkiva. Učinkuje na spodbujanje presnove, krepitev krvnega in limfnega obtoka, izboljšanje prehrane tkiv, čiščenje zamašenih kapilar in rahljanje adhezij mehkih tkiv sklepov. Vendar pa se je pri zdravljenju tenosinovitisa stiloidne stenoze radiusa začelo uporabljati pozno, poročil o raziskavah pa je relativno malo, poleg tega pa so še vedno potrebne obsežne randomizirane kontrolirane študije, ki bi zagotovile več medicinskih dokazov, ki bi temeljili na dokazih in spodbujali njegovo uporabo pri zdravljenju tenosinovitisa stiloidne stenoze radiusa.
Akupunkturno zdravljenje: zdravljenje z majhno akupunkturo je metoda zaprtega sproščanja, ki združuje kirurško in nekirurško zdravljenje. Z izkopavanjem in luščenjem lokalnih lezij se sprostijo adhezije, ujetost živčnega snopa pa se učinkoviteje sprosti, prekrvavitev okoliških tkiv pa se izboljša z benigno stimulacijo akupunkture, kar zmanjša vnetno izločanje in doseže protivnetni in analgetični učinek.
Tradicionalna kitajska medicina: Tenosinovitis radialne stiloidne stenoze spada v domovinski medicini v kategorijo "sindrom paralize", bolezen pa temelji na pomanjkanju in standardu. Zaradi dolgotrajne aktivnosti zapestnega sklepa, prekomerne obremenitve, ki povzroči lokalno pomanjkanje qi-ja in krvi, se to imenuje izvorno pomanjkanje; zaradi lokalnega pomanjkanja qi-ja in krvi mišice in žile izgubijo hrano in postanejo spolzke, občutek vetra, mraza in vlage pa poslabša blokado qi-ja in delovanja krvi, kar povzroči lokalno otekanje, bolečino in omejeno aktivnost, kopičenje qi-ja in krvi pa je hujše, lokalni krč pa hujši, zato se v klinični praksi poslabša bolečina v gibljivem zapestnem sklepu in prvem metakarpofalangealnem sklepu, kar je standard. Klinično je bilo ugotovljeno, da imajo terapija z moksibustijo, masažna terapija, zunanje zdravljenje s tradicionalno kitajsko medicino in akupunktura določene klinične učinke.
Kirurško zdravljenje: Kirurška incizija dorzalnega karpalnega ligamenta radiusa in omejena ekscizija je eden od načinov zdravljenja tenosinovitisa v stiloidnem odrastku radiusa. Primeren je za bolnike s ponavljajočim se tenosinovitisom ali stenozo stiloidnega odrastka radiusa, ki je bil po večkratnih lokalnih okluzijah in drugih konzervativnih zdravljenjih neučinkovit, simptomi pa so hudi. Zlasti pri bolnikih s stenotičnim napredovalim tenosinovitisom lajša hude in refraktorne bolečine.
Neposredna odprta operacija: Konvencionalna kirurška metoda je neposreden rez na občutljivem območju, izpostavljanje prvega dorzalnega mišičnega septuma, prerez odebeljene tetivne ovojnice in sprostitev tetivne ovojnice, tako da lahko tetiva prosto drsi znotraj tetivne ovojnice. Neposredna odprta operacija je hitra, vendar prinaša vrsto kirurških tveganj, kot je okužba, in zaradi neposredne odstranitve dorzalnega podpornega traku med operacijo lahko pride do dislokacije tetive ter poškodbe radialnega živca in vene.
1. septoliza: Ta kirurška metoda ne prereže odebeljene tetivne ovojnice, temveč odstrani ganglijsko cisto, ki se nahaja v 1. ekstenzorskem septumu, ali pa prereže septum med dolgo in kratko mišico abduktorja pollicis, da sprosti 1. dorzalni ekstenzorski septum. Ta metoda je podobna direktni odprti operaciji, glavna razlika pa je v tem, da se po prerezu podpornega traku ekstenzorja sprosti tetivna ovojnica in se tetivna ovojnica odstrani namesto z zarezo odebeljene tetivne ovojnice. Čeprav je pri tej metodi lahko prisotna subluksacija tetive, ščiti 1. dorzalni ekstenzorski septum in ima večjo dolgoročno učinkovitost za stabilnost tetive kot direktna resekcija tetivne ovojnice. Slabost te metode je predvsem v tem, da se odebeljena tetivna ovojnica ne odstrani, odebeljena tetivna ovojnica pa je lahko še vedno vnetna, edem in trenje ob tetivo pa bo povzročilo ponovitev bolezni.
Artroskopska augmentacija osteofibroznega kanala: artroskopsko zdravljenje ima prednosti manjše travme, kratkega cikla zdravljenja, visoke varnosti, manj zapletov in hitrejšega okrevanja, največja prednost pa je, da se ne zareže v podporni pas ekstenzorjev in ne pride do dislokacije tetive. Vendar pa še vedno obstajajo polemike in nekateri strokovnjaki menijo, da je artroskopska operacija draga in dolgotrajna, njene prednosti pred direktno odprto operacijo pa niso dovolj očitne. Zato se večina zdravnikov in bolnikov na splošno ne odloči za artroskopsko zdravljenje.
Čas objave: 29. oktober 2024
