- Indikacije
1). Hudi zdrobljeni zlomi imajo očiten premik, sklepna površina distalnega radiusa pa je uničena.
2). Ročna repozicija ni uspela ali pa zunanja fiksacija ni uspela ohraniti repozicije.
3). Stari zlomi.
4). Slabo zraščena ali nezaraščena zloma. Kost prisotna doma in v tujini.
- Kontraindikacije
Starejši bolniki, ki niso primerni za operacijo.
- Notranja fiksacija (volarni pristop)
Rutinska predoperativna priprava. Anestezija se izvaja z anestezijo brahialnega pleksusa ali splošno anestezijo.
1). Pacienta namestimo v ležeči položaj z abdukcijo prizadetega uda in ga namestimo na kirurški okvir. Med radialno arterijo podlakti in mišico fleksor carpi radialis se naredi 8 cm dolg rez, ki se razširi do zapestne gube. To lahko popolnoma razkrije zlom in prepreči brazgotino kontrakturo. Rez ni treba segati v dlan (slika 1-36A).
2). Sledite rezu do tetive fleksorja zapestja radialis (slika 1-36B), odprite tetivno ovojnico, zarežite globoko sprednjo bambusovo fascijo, da razkrijete dolgi fleksor pollicis longus, s kazalcem projicirajte dolgi fleksor pollicis longus na ulnarno stran in delno sprostite dolgi fleksor pollicis longus. Trebuh mišice je v celoti razkrit kvadratni pronator (slika 1-36C).
3). Na radialni strani radialne kosti do stiloidnega odrastka naredite zarez v obliki črke "L", da razkrijete mišico pronator quadratus, nato pa jo z lupilcem odlepite od radialne kosti, da razkrijete celotno bambusovo pregibno linijo (slika 1-36D, slika 1-36E).
4). Vstavite odstranjevalec kosti ali majhen nož za kosti iz linije zloma in ga uporabite kot vzvod za zmanjšanje zloma. Vstavite disektor ali majhen škarjasti nož čez linijo zloma do lateralne kostne skorje, da sprostite stiskanje in zmanjšate distalni fragment zloma, ter s prsti stisnite dorzalni fragment zloma, da zmanjšate dorzalni fragment zloma.
Ko je zlom radialnega stiloidnega odrastka zlomljen, ga je zaradi vlečenja brahioradialne mišice težko reponirati. Za zmanjšanje sile vlečenja lahko brahioradialis mišico manipuliramo ali diseciramo od distalnega radiusa. Po potrebi lahko distalni fragment začasno fiksiramo na proksimalni fragment s Kirschnerjevimi žicami.
Če je ulnarni stiloidni odrastek zlomljen in premaknjen ter je distalni radioulnarni sklep nestabilen, se lahko za perkutano fiksacijo uporabi ena ali dve Kirschnerjevi žici, ulnarni stiloidni odrastek pa se lahko ponovno namesti z volarnim pristopom. Manjši zlomi običajno ne zahtevajo ročnega zdravljenja. Če pa je distalni radioulnarni sklep po fiksaciji radiusa nestabilen, se lahko stiloidni fragment izreže in robovi trikotnega fibrohrustančnega kompleksa se prišijejo na ulnarni stiloidni odrastek s sidri ali svilenimi nitmi.
5). S pomočjo trakcije se lahko sklepna kapsula in vez uporabita za sprostitev interkalacije in zmanjšanje zloma. Po uspešni repoziciji zloma določite položaj volarne jeklene plošče pod vodstvom rentgenske fluoroskopije in privijte vijak v ovalno ali drsno luknjo, da olajšate nastavitev položaja (slika 1-36F). Z 2,5 mm vrtalnikom izvrtajte sredino ovalne luknje in vstavite 3,5 mm samorezni vijak.
Slika 1-36 Rez kože (A); rez na ovojnici tetive fleksorja zapestja (B); luščenje dela tetive fleksorja za razkritje mišice pronator quadratus (C); razcepitev mišice pronator quadratus za razkritje radiusa (D); razkritje linije zloma (E); namestitev volarne ploščice in privijte prvi vijak (F)
6). Za potrditev pravilne namestitve ploščice uporabite fluoroskopijo s C-krakom. Po potrebi potisnite ploščico distalno ali proksimalno, da dosežete najboljšo distalno namestitev vijaka.
7). Z 2,0 mm svedrom izvrtajte luknjo na skrajnem koncu jeklene ploščice, izmerite globino in privijte zaklepni vijak. Žebelj mora biti 2 mm krajši od izmerjene razdalje, da preprečite prodiranje vijaka in njegovo štrlenje iz dorzalne skorje. Na splošno zadostuje vijak dolžine 20–22 mm, tisti, ki je pritrjen na radialni stiloidni odrastek, pa mora biti krajši. Po privijanju distalnega vijaka ga privijte. Vstavite preostali proksimalni vijak.
Ker je kot vijaka zasnovan tako, bo vijak, če je ploščica nameščena preblizu distalnega konca, vstopil v zapestni sklep. Vzemite tangencialne rezine sklepne subhondralne kosti s koronalnega in sagitalnega položaja, da ocenite, ali vstopi v sklep, in nato sledite navodilom. Prilagodite jeklene ploščice in/ali vijake.
(Slika 1-37) Slika 1-37 Fiksacija zloma distalnega radiusa s ploščico volarne kosti A. Anteroposteriorni in lateralni rentgenski posnetek zloma distalnega radiusa pred operacijo, ki prikazuje premik distalnega konca na volarno stran; B. Anteroposteriorni in lateralni rentgenski posnetek pooperativnega zloma, ki prikazuje zlom Dobra redukcija in dober odmik od zapestnega sklepa
8). Kvadratno pronatorno mišico zašijte z nevpojnimi šivi. Upoštevajte, da mišica ne bo popolnoma prekrila ploščice. Distalni del je treba pokriti, da se čim bolj zmanjša stik med tetivo fleksorja in ploščico. To lahko dosežete tako, da kvadratno pronatorno mišico prišijete na rob brahioradialisa, zaprete rez plast za plastjo in po potrebi pritrdite z mavcem.
Čas objave: 1. september 2023
