Trenutno se v kliniki za notranjo fiksacijo zlomov distalnega dela radiusa uporabljajo različni anatomski sistemi zaklepnih ploščic. Te notranje fiksacije zagotavljajo boljšo rešitev za nekatere kompleksne vrste zlomov in v nekaterih pogledih razširjajo indikacije za operacijo nestabilnih zlomov distalnega dela radiusa, zlasti tistih z osteoporozo. Profesor Jupiter iz Splošne bolnišnice Massachusetts in drugi so v JBJS objavili vrsto člankov o svojih ugotovitvah o fiksaciji zlomov distalnega dela radiusa s zaklepnimi ploščicami in sorodnih kirurških tehnikah. Ta članek se osredotoča na kirurški pristop k fiksaciji zlomov distalnega dela radiusa, ki temelji na notranji fiksaciji specifičnega bloka zloma.
Kirurške tehnike
Teorija treh stebrov, ki temelji na biomehanskih in anatomskih značilnostih distalnega ulnarnega radiusa, je osnova za razvoj in klinično uporabo 2,4 mm sistema ploščic. Razdelitev treh stebrov je prikazana na sliki 1.
Slika 1 Tristebrna teorija distalnega ulnarnega radiusa.
Lateralni steber je lateralna polovica distalnega radiusa, vključno z navikularno jamo in radialnim tuberozitetom, ki podpira karpalne kosti na radialni strani in je izvor nekaterih vezi, ki stabilizirajo zapestje.
Srednji steber je medialna polovica distalnega radiusa in vključuje lunatno jamo (povezano z lunatno kostjo) in sigmoidno zarezo (povezano z distalno ulno) na sklepni površini. Normalno obremenjena se obremenitev iz lunatne jame prenaša na radius preko lunatne jame. Lateralni ulnarni steber, ki vključuje distalno ulno, trikotni fibrohrustanec in spodnji ulnarno-radialni sklep, prenaša obremenitve iz ulnarnih karpalnih kosti in spodnjega ulnarno-radialnega sklepa ter ima stabilizacijski učinek.
Poseg se izvaja v anesteziji brahialnega pleksusa, intraoperativno rentgensko slikanje C-kraka pa je nujno. Intravenski antibiotiki so bili aplicirani vsaj 30 minut pred začetkom posega, za zmanjšanje krvavitve pa je bil uporabljen pnevmatski podveznik.
Fiksacija palmarne plošče
Pri večini zlomov se lahko za vizualizacijo med radialnim karpalnim fleksorjem in radialno arterijo uporabi palmarni pristop. Po identifikaciji in retrakciji dolgega fleksorja zapestja se vizualizira globoka površina mišice pronator teres in dvigne se ločitev v obliki črke "L". Pri bolj kompleksnih zlomih se lahko tetiva brahioradialis dodatno sprosti, da se olajša repozicija zloma.
V radialni karpalni sklep se vstavi Kirschnerjev zatič, ki pomaga določiti distalne meje radiusa. Če je na sklepnem robu prisotna majhna zlomna masa, se lahko čez distalni sklepni rob radiusa namesti palmarna jeklena ploščica debeline 2,4 mm za fiksacijo. Z drugimi besedami, majhno zlomno maso na sklepni površini lunatne kosti lahko podpre 2,4 mm ploščica v obliki črke "L" ali "T", kot je prikazano na sliki 2.
Pri dorzalno premaknjenih zunajartikularnih zlomih je koristno upoštevati naslednje točke. Prvič, pomembno je začasno namestiti zlom, da se prepričamo, da na koncu zloma ni mehkega tkiva. Drugič, pri bolnikih brez osteoporoze se lahko zlom reponira s pomočjo ploščice: najprej se na distalni konec palmarne anatomske ploščice namesti zaklepni vijak, ki se pritrdi na premaknjen distalni segment zloma, nato se s pomočjo ploščice reponirata distalni in proksimalni segment zloma, nazadnje pa se proksimalno namestijo še drugi vijaki.
SLIKA 3 Zunajsklepni zlom dorzalno premaknjenega distalnega radiusa je zmanjšan in fiksiran s palmarnim pristopom. SLIKA 3-A Po zaključku izpostavljenosti preko radialnega karpalnega fleksorja in radialne arterije se v radialni karpalni sklep vstavi gladek Kirschnerjev zatič. Slika 3-B Manipulacija premaknjenega metakarpalnega korteksa za njegovo ponastavitev.
Slika 3-C in slika 3-DA prikazuje gladek Kirschnerjev zatič, nameščen iz radialnega stebla skozi linijo zloma, da začasno fiksira konec zloma.
Slika 3-E Ustrezna vizualizacija operativnega polja se doseže z uporabo retraktorja pred namestitvijo ploščice. SLIKA 3-F Distalna vrsta zaklepnih vijakov je nameščena blizu subhondralne kosti na koncu distalne gube.
Slika 3-G Za potrditev položaja ploščice in distalnih vijakov je treba uporabiti rentgensko fluoroskopijo. Slika 3-H Proksimalni del ploščice bi moral imeti idealno nekaj odmika (kot 10 stopinj) od diafize, da se ploščica lahko pritrdi na diafizo in dodatno ponastavi distalni blok zloma. Slika 3-I Privijte proksimalni vijak, da ponovno vzpostavite palmarni naklon distalnega zloma. Kirschnerjev zatič odstranite, preden je vijak popolnoma privit.
Sliki 3-J in 3-K Intraoperativni rentgenski posnetki potrjujejo, da je bil zlom končno anatomsko repozicioniran in da so bili vijaki ploščice zadovoljivo nameščeni.
Fiksacija z dorzalno ploščico Kirurški pristop k izpostavitvi dorzalnega dela distalnega radiusa je odvisen predvsem od vrste zloma, v primeru zloma z dvema ali več intraartikularnimi fragmenti pa je cilj zdravljenja predvsem hkratna fiksacija radialnega in medialnega stebra. Intraoperativno je treba podporne trakove ekstenzorjev zarezati na dva glavna načina: vzdolžno v 2. in 3. ekstenzorskem predelu s subperiostalno disekcijo do 4. ekstenzorskega predela in retrakcijo ustrezne tetive; ali z drugim rezom podpornega traku med 4. in 5. ekstenzorskim predelom, da se oba stebra izpostavita ločeno (slika 4).
Zlom se obdela in začasno fiksira z nevijačnim Kirschnerjevim zatičem, nato pa se posnamejo rentgenske slike, da se ugotovi, ali je zlom dobro premaknjen. Nato se dorzalna ulnarna (srednji steber) stran radiusa stabilizira z 2,4 mm ploščico v obliki črke "L" ali "T". Dorzalna ulnarna ploščica je oblikovana tako, da zagotavlja tesno prileganje na dorzalni ulnarni strani distalnega radiusa. Ploščici se lahko namestita tudi čim bližje dorzalni strani distalnega lunata, saj ustrezni utori na spodnji strani vsake ploščice omogočajo, da se ploščice upognejo in oblikujejo, ne da bi pri tem poškodovali navoje v luknjah za vijake (slika 5).
Fiksacija radialne stebrične plošče je relativno preprosta, saj je kostna površina med prvim in drugim ekstenzornim predelom relativno ravna in jo je mogoče v tem položaju fiksirati s pravilno oblikovano ploščo. Če je Kirschnerjev zatič nameščen v skrajnem distalnem delu radialnega tuberkula, ima distalni konec radialne stebrične plošče utor, ki ustreza Kirschnerjevemu zatiču, ki ne moti položaja plošče in ohranja zlom na mestu (slika 6).
Slika 4 Izpostavitev hrbtne površine distalnega radiusa. Podporni trak se odpre iz 3. interossealnega prostora ekstenzorne mišice in tetiva dolge ekstenzorne mišice (extensor hallucis longus) se umakne.
Slika 5 Za fiksacijo dorzalne strani sklepne površine lunata se običajno oblikuje dorzalna ploščica v obliki črke "T" ali "L" (slika 5-A in slika 5-B). Ko je dorzalna ploščica pritrjena na sklepno površino lunata, se pritrdi radialna stebrična ploščica (sliki 5-C do 5-F). Plošči sta nameščeni pod kotom 70 stopinj druga glede na drugo, da se izboljša stabilnost notranje fiksacije.
Slika 6 Plošča radialnega stebra je pravilno oblikovana in nameščena v radialnem stebru, pri čemer je treba upoštevati zarezo na koncu plošče, ki omogoča, da se plošča izogne začasni fiksaciji Kirschnerjevega zatiča, ne da bi pri tem motila položaj plošče.
Pomembni koncepti
Indikacije za fiksacijo metakarpalne plošče
Zlom metakarpalnih kosti z izpahom (Bartonovi zlomi)
premaknjeni zunajsklepni zlomi (zlomi Collesa in Smitha). Stabilno fiksacijo je mogoče doseči z vijačnimi ploščicami tudi ob prisotnosti osteoporoze.
Zlomi metakarpalnega lunatnega sklepnega dela z izpahom
Indikacije za fiksacijo hrbtne plošče
S poškodbo interkarpalnega ligamenta
Zlom z izpahom dorzalne lunatne sklepne površine
Dorzalno strižen zlom radialnega karpalnega sklepa in dislokacija
Kontraindikacije za fiksacijo palmarne plošče
Huda osteoporoza s pomembnimi funkcionalnimi omejitvami
Zlom hrbtnega radialnega zapestja, izpah
Prisotnost več sočasnih zdravstvenih bolezni
Kontraindikacije za fiksacijo hrbtne plošče
Več sočasnih zdravstvenih bolezni
Nerazmaknjeni zlomi
Napake, ki jih zlahka naredimo pri fiksaciji palmarne plošče
Položaj ploščice je zelo pomemben, saj ploščica ne le podpira zlomljeno maso, ampak pravilna namestitev tudi preprečuje vdor distalnega zaklepnega vijaka v radialni karpalni sklep. Skrbno posneti intraoperativni rentgenski posnetki, projicirani v isto smer kot radialni nagib distalnega radiusa, omogočajo natančno vizualizacijo sklepne površine radialne strani distalnega radiusa, ki jo je mogoče natančneje vizualizirati tudi tako, da se med operacijo najprej namestijo ulnarni vijaki.
Penetracija vijakov v dorzalni korteks prinaša tveganje za provokacijo ekstenzorne tetive in povzročitev rupture tetive. Zaklepni vijaki delujejo drugače kot običajni vijaki in ni treba, da vijaki penetrirajo v dorzalni korteks.
Napake, ki jih je enostavno narediti pri fiksaciji hrbtne plošče
Vedno obstaja tveganje za penetracijo vijaka v radialni karpalni sklep in podobno kot pri zgoraj opisanem pristopu v zvezi s palmarno ploščo je treba narediti poševni posnetek, da se ugotovi, ali je položaj vijaka varen.
Če se najprej fiksira radialni steber, bodo vijaki v radialnem tuberozisu vplivali na oceno kasnejše fiksacije preplastitve sklepne površine lunata.
Distalni vijaki, ki niso popolnoma priviti v luknjo za vijak, lahko vznemirijo tetivo ali celo povzročijo njeno rupturo.
Čas objave: 28. dec. 2023
