Trenutno za notranjo fiksacijo distalnih zlomov polmera obstajajo različni anatomski sistemi za zaklepanje plošč, ki se uporabljajo v kliniki. Te notranje fiksacije zagotavljajo boljšo rešitev za nekatere zapletene vrste zlomov in na nek način razširijo indikacije za operacijo nestabilnih zlomov distalnega polmera, zlasti tiste z osteoporozo. Profesor Jupiter iz Splošne bolnišnice v Massachusettsu in drugi so objavili vrsto člankov v JBJS o svojih ugotovitvah o pritrditvi zaklepne plošče distalnih zlomov polmera in z njimi povezanih kirurških tehnik. Ta članek se osredotoča na kirurški pristop k fiksaciji distalnih zlomov polmera, ki temelji na notranji fiksaciji določenega bloka zloma.
Kirurške tehnike
Teorija tri stolpcev, ki temelji na biomehanskih in anatomskih značilnostih distalnega ulnarnega polmera, je osnova za razvoj in klinično uporabo 2,4 mm plošče. Delitev treh stolpcev je prikazana na sliki 1.
Slika 1 Tri stolpca teorija distalnega ulnarnega polmera.
Stranski stolpec je stranska polovica distalnega polmera, vključno z navikularno fosso in radialno tuberoznostjo, ki podpira karpalne kosti na radialni strani in je izvor nekaterih ligamentov, ki stabilizirajo zapestje.
Srednji stolpec je medialna polovica distalnega polmera in vključuje lunat fossa (povezano z lunatom) in sigmoidno zarezo (povezano z distalno ulno) na artikularni površini. Običajno se obremenitev iz lunatske fosse prenaša v polmer prek lunatske fosse. Ulnarna bočna stolpec, ki vključuje distalno uln, trikotno fibrokartilage in spodnji ulnarni radialni spoj, nosi obremenitve iz ulnarnih karpalnih kosti, pa tudi iz spojema inferiornega ulnarnega radialnega sklepa in ima stabilizacijski učinek.
Postopek se izvaja pod brahialno pleksusovo anestezijo in intraoperativno rentgensko slikanje C-roke je bistvenega pomena. Intravenski antibiotiki so dajali vsaj 30 minut pred začetkom postopka in za zmanjšanje krvavitve uporabili pnevmatski turnirnik.
Pritrditev plošče palma
Pri večini zlomov lahko za vizualizacijo radialnega karpalnega fleksorja in radialno arterijo uporabimo palmanski pristop. Po prepoznavanju in umivanju fleksorja carpi radialis longus se vizualizira globoka površina mišice pronator teresa in dvignjena ločitev "L". Pri bolj zapletenih zlomih se lahko tetiva brahiradialis še naprej sprosti, da se olajša zmanjšanje zloma.
Kirschnerjev zatič je vstavljen v radialni karpalni sklep, ki pomaga določiti najbolj distalno meje polmera. Če je prisotna majhna masa zloma na zgibnem robu, lahko na distalni zgibnem robu polmera za fiksacijo postavite palmarno 2,4 mm jekleno ploščo. Z drugimi besedami, majhno maso zloma na artikularni površini lunata lahko podpiramo z 2,4 mm "L" ali "t" ploščo, kot je prikazano na sliki 2.
Za dorzalno razseljene ekstra-artikularne zlome je koristno upoštevati naslednje točke. Prvič, pomembno je, da začasno ponastavite zlom, da se prepričate, da v konju zloma ni vgrajenega mehkega tkiva. Secondly, in patients without osteoporosis, the fracture can be reduced with the assistance of a plate: first, a locking screw is placed at the distal end of a palmar anatomical plate, which is secured to the displaced distal fracture segment, then the distal and proximal fracture segments are reduced with the assistance of the plate, and finally, other screws are placed proximally
Slika 3 Ekstra-artikularni zlom dorzalno razseljenega distalnega polmera se zmanjša in pritrdi s palmarnim pristopom. Slika 3-A po zaključku izpostavljenosti prek radialnega karpalnega fleksorja in radialne arterije je v radialni karpalni sklep postavljen gladek Kirschnerjev zatič. Slika 3-B Manipulacija razseljene metakarpalne skorje, da jo ponastavite.
Slika 3-C in Slika 3-DA Gladki Kirschner Pin je nameščena iz radialnega stebla skozi lomno črto, da se začasno odpravi konec zloma.
Slika 3-E ustrezna vizualizacija operativnega polja se doseže z uporabo navijala pred namestitvijo plošče. Slika 3-F distalna vrstica zaklepnih vijakov je nameščena v bližini subhondralne kosti na koncu distalne gube.
Slika 3-G rentgenska fluoroskopija je treba uporabiti za potrditev položaja plošče in distalnih vijakov. Slika 3-H Proksimalni del plošče bi moral imeti v idealnem primeru nekaj odmika (10 stopinjskega kota) iz diafize, tako da je mogoče ploščo pritrditi na diafizo, da se še dodatno ponastavi distalni blok zloma. Slika 3-i zategnite proksimalni vijak, da ponovno vzpostavite palmanski naklon distalnega zloma. Odstranite Kirschnerjev zatič, preden se vijak popolnoma zategne.
Slike 3-J in 3-K intraoperativne radiografske slike potrjujejo, da je bil zlom končno anatomsko prestavljen, vijaki plošče pa so bili zadovoljivo nameščeni.
Fiksacija hrbtne plošče Kirurški pristop za izpostavljanje hrbtnega vidika distalnega polmera je odvisen predvsem od vrste zloma, v primeru zloma pa z dvema ali več intra-artikularnimi fragmenti zloma je cilj zdravljenja predvsem pritrditi tako radialne kot medialne kolone v istem času. Intraoperativno morajo biti podporne pasove ekstenzorja vrezane na dva glavna načina: vzdolžno v 2. in 3. ekstenzorjevih predelkih, s subperiostealnim disekcijo na 4. ekstenzorski predel in odvzem ustrezne tetive; ali drugi zarez podpornega pasu med 4. in 5. ekstenzorjevim predelkom, da se obe stolpci izpostavijo ločeno (slika 4).
Zlom je manipuliran in začasno pritrjen z neobremenjenim Kirschnerjevim zatičem, radiografske slike pa se posnamejo, da se ugotovi, da je zlom dobro preplavljen. Nato je hrbtna stran ulnarne (srednjega stolpca) polmera stabilizirana z 2,4 mm "L" ali "t" ploščo. Dorzalna ulnarna plošča je oblikovana, da se zagotovi tesno prileganje na hrbtni ulnarni strani distalnega polmera. Plošče lahko postavite tudi čim bolj blizu dorzalnega vidika distalnega lunata, saj ustrezni utori na spodnji strani vsake plošče omogočajo upognjevanje in oblikovanje plošč, ne da bi poškodovali niti v vijačnih luknjah (slika 5).
Fiksacija radialne plošče stolpca je razmeroma preprosta, saj je površina kosti med prvim in drugim ekstenzorjevim predelkom razmeroma ravna in jo je mogoče pritrditi v tem položaju s pravilno oblikovano ploščo. Če je Kirschnerjev zatič postavljen v skrajni distalni del radialne tuberoznosti, ima distalni konec radialne plošče stolpca utor, ki ustreza Kirschnerjevi zatiču, ki ne moti položaja plošče in vzdržuje zlom na mestu (slika 6).
Slika 4 Izpostavljenost hrbtne površine distalnega polmera. Podporni pas je odprt iz 3. extensor Interosseus predel in tetiva Extensor Hallucis Longus se umakne.
Slika 5 Za fiksacijo hrbtnega vidika artikularne površine lunata je plošča dorzalne "T" ali "L" običajno oblikovana (slika 5-A in slika 5-B). Ko je dorzalna plošča na artikularni površini lunata pritrjena, je pritrjena radialna stolpec (slike 5-C do 5-F). Obe plošči sta nameščeni pod kotom 70 stopinj drug drugemu, da izboljšata stabilnost notranje fiksacije.
Slika 6 Radialna stolpca je pravilno oblikovana in postavljena v radialni stolpec, pri čemer opazi zarezo na koncu plošče, ki omogoča, da se plošča izogne začasni fiksaciji Kirschnerjevega zatiča, ne da bi posegala v položaj plošče.
Pomembni koncepti
Indikacije za fiksacijo plošče metacarpal
Premaknjeni metakarpalni intra-artikularni zlomi (zlomi Barton)
Premaknjeni ekstra-artikularni zlomi (Colles in Smith zlomi). Stabilno fiksacijo je mogoče doseči z vijačnimi ploščami tudi ob prisotnosti osteoporoze.
Premaknjeni metacarpalni lunatski artikularni površinski zlomi
Indikacije za fiksacijo hrbtne plošče
S poškodbo intercarpalnega ligamenta
Razgradni del površine za dorzalno lunat
Dorzalno strižena radialna dislokacija zloma karpalnega sklepa
Kontraindikacije za fiksacijo plošče palma
Huda osteoporoza s pomembnimi funkcionalnimi omejitvami
Dorzalna radialna dislokacija zloma zapestja
Prisotnost več medicinskih komorbidnosti
Kontraindikacije za fiksacijo hrbtne plošče
Več medicinskih komorbidnosti
Zlomi, ki niso vgrajeni
Napake, ki jih je enostavno narediti v fiksaciji palmarnih plošč
Položaj plošče je zelo pomemben, ker ne samo, da plošča podpira maso zloma, ampak tudi pravilno namestitev preprečuje, da bi distalni zaklepni vijak vdrl v radialni karpalni sklep. Previdni intraoperativni radiografi, projicirani v isti smeri kot radialni naklon distalnega polmera, omogočajo natančno vizualizacijo zgibne površine radialne strani distalnega polmera, ki jo je mogoče natančneje prikazati tudi tako, da med operacijo najprej postavimo ulnarne vijake.
Vijak penetracije hrbtne skorje ima tveganje, da izzove tetive ekstenzorja in povzroči rupturo tetive. Zaklepni vijaki delujejo drugače kot običajni vijaki in ni treba prodreti v hrbtno skorjo z vijaki.
Napake, ki jih je enostavno narediti s pritrditvijo hrbtne plošče
Vedno obstaja nevarnost, da se vijak prodira v radialni karpalni sklep in podobno kot zgoraj opisan pristop glede na palmarno ploščo, je treba sprejeti poševni posnetek, da se ugotovi, ali je položaj vijaka varen.
Če se najprej izvede fiksacija radialnega stolpca, bodo vijaki v radialni tuberoznosti vplivali na oceno kasnejše fiksacije zgibne površine.
Distalni vijaki, ki niso popolnoma privita v luknjo vijaka, lahko vznemirjajo tetivo ali celo povzročijo rupturo tetive.
Čas objave: dec-28-2023
