Trenutno se za notranjo fiksacijo zlomov distalnega radiusa na kliniki uporabljajo različni sistemi anatomskih blokirnih plošč.Te notranje fiksacije zagotavljajo boljšo rešitev za nekatere kompleksne vrste zlomov in na nek način širijo indikacije za operacijo pri nestabilnih zlomih distalnega radiusa, zlasti tistih z osteoporozo.Profesor Jupiter iz Splošne bolnišnice Massachusetts in drugi so v JBJS objavili vrsto člankov o svojih ugotovitvah o fiksaciji distalnih zlomov radiusa z zaklepno ploščo in povezanih kirurških tehnikah.Ta članek se osredotoča na kirurški pristop k fiksaciji zlomov distalnega radiusa, ki temelji na notranji fiksaciji določenega bloka zloma.
Kirurške tehnike
Teorija treh stolpcev, ki temelji na biomehanskih in anatomskih značilnostih distalnega ulnarnega radiusa, je osnova za razvoj in klinično uporabo sistema plošč 2,4 mm.Razdelitev treh stolpcev je prikazana na sliki 1.
Slika 1 Teorija treh stolpcev distalnega ulnarnega radiusa.
Lateralni steber je stranska polovica distalnega radiusa, vključno z navikularno foso in radialno tuberoznostjo, ki podpira karpalne kosti na radialni strani in je izvor nekaterih ligamentov, ki stabilizirajo zapestje.
Srednji stolpec je medialna polovica distalnega radiusa in vključuje lunatno foso (povezano z lunato) in sigmoidno zarezo (povezano z distalno ulno) na sklepni površini.Ob normalni obremenitvi se obremenitev lunatne jame prenaša na radius preko lunatne fose.Ulnarni lateralni steber, ki vključuje distalno ulno, trikotni fibrohrustanec in spodnji ulnarno-radialni sklep, prenaša obremenitve ulnarnih karpalnih kosti kot tudi spodnjega ulnarno-radialnega sklepa in ima stabilizacijski učinek.
Poseg se izvaja pod anestezijo brahialnega pleksusa, intraoperativno rentgensko slikanje C-kraka je nujno.Intravenski antibiotiki so bili dani vsaj 30 minut pred začetkom postopka, za zmanjšanje krvavitve pa je bila uporabljena pnevmatska podveza.
Pritrditev dlančne plošče
Pri večini zlomov je mogoče uporabiti dlančni pristop za vizualizacijo med radialnim karpalnim fleksorjem in radialno arterijo.Po identifikaciji in umiku longusa flexor carpi radialis se vizualizira globoka površina mišice pronator teres in ločitev v obliki črke "L" se dvigne.Pri kompleksnejših zlomih se lahko tetiva brahioradialisa dodatno sprosti, da se olajša zmanjšanje zloma.
V radialni karpalni sklep se vstavi Kirschnerjev zatič, ki pomaga določiti najbolj distalne meje polmera.Če je na sklepnem robu prisotna majhna zlomna masa, lahko za fiksacijo čez distalni sklepni rob radiusa namestite dlančno 2,4 mm jekleno ploščo.Z drugimi besedami, majhno zlomno maso na sklepni površini lunate lahko podprete z 2,4 mm "L" ali "T" ploščo, kot je prikazano na sliki 2.
Pri dorzalno premaknjenih ekstraartikularnih zlomih je koristno upoštevati naslednje točke.Prvič, pomembno je začasno ponastaviti zlom, da se prepričate, da na koncu zloma ni vgrajenega mehkega tkiva.Drugič, pri bolnikih brez osteoporoze je mogoče zlom zmanjšati s pomočjo ploščice: najprej se na distalni konec dlančne anatomske ploščice namesti blokirni vijak, ki se pritrdi na premaknjeni distalni segment zloma, nato distalno in proksimalne zlomne segmente reduciramo s pomočjo ploščice, na koncu pa proksimalno namestimo druge vijake
SLIKA 3 Zunajsklepni zlom dorzalno premaknjenega distalnega radiusa je zmanjšan in fiksiran s palmarnim pristopom.SLIKA 3-A Po končani ekspoziciji preko radialnega karpalnega fleksorja in radialne arterije se v radialni karpalni sklep namesti gladek Kirschnerjev zatič.Slika 3-B Manipulacija premaknjene metakarpalne skorje za njeno ponastavitev.
Slika 3-C in Slika 3-DA Gladki Kirschnerjev zatič je nameščen od radialnega stebla skozi linijo zloma, da se začasno fiksira konec zloma.
Slika 3-E Ustrezno vizualizacijo operativnega polja dosežemo z uporabo retraktorja pred namestitvijo plošče.SLIKA 3-F Distalna vrsta blokirnih vijakov je nameščena blizu subhondralne kosti na koncu distalne gube.
Za potrditev položaja plošče in distalnih vijakov je treba uporabiti rentgensko fluoroskopijo na sliki 3-G.Slika 3-H Proksimalni del plošče bi moral imeti idealno oddaljenost (kot 10 stopinj) od diafize, tako da je ploščo mogoče pritrditi na diafizo za nadaljnjo ponastavitev bloka distalnega zloma.Slika 3-I Privijte proksimalni vijak, da ponovno vzpostavite dlančni naklon distalnega zloma.Odstranite Kirschnerjev zatič, preden je vijak popolnoma privit.
Sliki 3-J in 3-K Intraoperativni radiografski sliki potrjujeta, da je bil zlom končno anatomsko repozicioniran in da so bili vijaki plošče zadovoljivo nameščeni.
Fiksacija dorzalne plošče Kirurški pristop za izpostavitev dorzalnega vidika distalnega radiusa je odvisen predvsem od vrste zloma, v primeru zloma z dvema ali več intraartikularnimi zlomnimi fragmenti pa je cilj zdravljenja predvsem fiksacija obeh radialni in medialni steber hkrati.Intraoperativno je treba trakove za podporo ekstenzorja zarezati na dva glavna načina: vzdolžno v 2. in 3. predelu ekstenzorja, s subperiostalno disekcijo do 4. oddelka ekstenzorja in retrakcijo ustrezne tetive;ali drugi rez podpornega traku med 4. in 5. ekstenzorskim oddelkom, da izpostavite oba stebra ločeno (slika 4).
Zlom se manipulira in začasno fiksira s Kirschnerjevim zatičem brez navoja, posnamejo se radiografske slike, da se ugotovi, ali je zlom dobro premaknjen.Nato se dorzalna ulnarna (srednji stolpec) stran polmera stabilizira z 2,4 mm "L" ali "T" ploščo.Dorzalna ulnarna plošča je oblikovana tako, da zagotavlja tesno prileganje na dorzalni ulnarni strani distalnega radiusa.Plošče lahko postavite tudi čim bližje hrbtni strani distalne lunate, saj ustrezni utori na spodnji strani vsake plošče omogočajo, da se plošče upognejo in oblikujejo, ne da bi poškodovali navoje v luknjah za vijake (slika 5). .
Fiksacija plošče radialnega stebra je razmeroma enostavna, saj je kostna površina med prvim in drugim ekstenzorskim predelom relativno ravna in jo lahko v tem položaju pritrdimo s pravilno oblikovano ploščico.Če je Kirschnerjev zatič nameščen v skrajnem distalnem delu radialne tuberozitete, ima distalni konec plošče radialnega stebra utor, ki ustreza Kirschnerjevemu zatiču, ki ne moti položaja ploščice in ohranja zlom na mestu (slika 6).
Sl. 4 Izpostavljenost dorzalne površine distalnega radiusa.Podporni trak se odpre iz 3. ekstenzorskega medkostnega oddelka in tetiva extensor hallucis longus se umakne.
Slika 5 Za fiksacijo dorzalnega vidika sklepne površine lunate se običajno oblikuje dorzalna plošča "T" ali "L" (slika 5-A in slika 5-B).Ko je dorzalna plošča na sklepni površini lunate pritrjena, je pritrjena plošča radialnega stebra (slike 5-C do 5-F).Obe plošči sta postavljeni pod kotom 70 stopinj druga proti drugi, da izboljšata stabilnost notranje fiksacije.
Slika 6 Plošča radialnega stebra je pravilno oblikovana in nameščena v radialni steber, pri čemer je treba upoštevati zarezo na koncu plošče, ki omogoča, da se plošča izogne začasni fiksaciji Kirschnerjevega zatiča, ne da bi posegala v položaj plošče.
Pomembni koncepti
Indikacije za fiksacijo metakarpalne plošče
Zamaknjeni metakarpalni intraartikularni zlomi (Bartonovi zlomi)
premaknjeni zunajsklepni zlomi (zlomi Collesa in Smitha).Stabilno fiksacijo lahko dosežemo z vijačnimi ploščicami tudi ob prisotnosti osteoporoze.
Premaknjeni metakarpalni lunatni zlomi sklepne površine
Indikacije za fiksacijo hrbtne plošče
S poškodbo interkarpalnega ligamenta
Premaknjeni zlom dorzalne lunatne površine sklepa
Dorzalno striženi izpah zloma radialnega karpalnega sklepa
Kontraindikacije za fiksacijo dlančne plošče
Huda osteoporoza s pomembnimi funkcionalnimi omejitvami
Dislokacija dorzalnega radialnega zloma zapestja
Prisotnost številnih sočasnih zdravstvenih bolezni
Kontraindikacije za fiksacijo hrbtne plošče
Več zdravstvenih sočasnih bolezni
Zlomi brez premika
Pri fiksaciji dlančne plošče se zlahka naredijo napake
Položaj ploščice je zelo pomemben, ker ne samo, da plošča podpira zlomljeno maso, ampak tudi pravilna namestitev preprečuje, da bi distalni blokirni vijak vdrl v radialni karpalni sklep.Previdni intraoperativni rentgenski posnetki, projicirani v isti smeri kot radialni nagib distalnega radiusa, omogočajo natančno vizualizacijo sklepne površine radialne strani distalnega radiusa, ki jo je mogoče natančneje prikazati tudi tako, da med operacijo najprej namestite ulnarne vijake. delovanje.
Vijačna penetracija dorzalne skorje nosi tveganje za provokacijo tetive ekstenzorja in povzroči rupturo tetive.Zaklepni vijaki delujejo drugače kot običajni vijaki in z vijaki ni treba prodreti v hrbtno skorjo.
Pri fiksaciji hrbtne plošče je enostavno narediti napake
Vedno obstaja nevarnost predrtja vijaka v radialni karpalni sklep in podobno kot pri zgoraj opisanem pristopu v zvezi s palmarno ploščo je treba posneti poševno, da ugotovimo, ali je položaj vijaka varen.
Če se najprej izvede fiksacija radialnega stebra, bodo vijaki v radialni tuberoznosti vplivali na oceno kasnejše fiksacije preplastitve sklepne površine lunate.
Distalni vijaki, ki niso popolnoma priviti v luknjo za vijak, lahko vznemirijo kito ali celo povzročijo pretrganje tetive.
Čas objave: 28. december 2023
