· Uporabna anatomija
Pred lopatico je subskapularna jama, kjer se začne subskapularna mišica. Za njo je navzven in rahlo navzgor usmerjen lopatični greben, ki je razdeljen na supraspinatus fossa in infraspinatus fossa, na katera se pritrjujeta supraspinatus oziroma infraspinatus mišica. Zunanji konec lopatičnega grebena je akromion, ki s pomočjo dolge jajčaste sklepne površine tvori akromioklavikularni sklep z akromionskim koncem ključnice. Zgornji rob lopatičnega grebena ima majhno zarezo v obliki črke U, ki jo prečka kratka, a trda prečna supraskapularna vez, pod katero poteka supraskapularni živec in čez katero poteka supraskapularna arterija. Lateralni rob (aksilarni rob) lopatičnega grebena je najdebelejši in se pomika navzven proti korenu vratu lopatice, kjer z robom glenoida ramenskega sklepa tvori glenoidno zarezo.
· Indikacije
1. Resekcija benignih tumorjev lopatice.
2. Lokalna ekscizija malignega tumorja lopatice.
3. Visoka lopatica in druge deformacije.
4. Odstranitev odmrle kosti pri skapularnem osteomielitisu.
5. Sindrom ukleščenosti supraskapularnega živca.
· Položaj telesa
Polležeči položaj, nagnjen pod kotom 30° glede na posteljo. Prizadeta zgornja okončina je ovita s sterilno brisačo, tako da jo je mogoče premikati kadar koli med operacijo.
· Koraki delovanja
1. Prečni rez se običajno naredi vzdolž grebena lopatice v supraspinatus fossi in zgornjem delu infraspinatus fosse, vzdolžni rez pa se lahko naredi vzdolž medialnega roba lopatice ali medialne strani subscapularis fosse. Prečni in vzdolžni rez se lahko združita v obliko črke L, obrnjene oblike črke L ali obliko prvega razreda, odvisno od potrebe po vizualizaciji različnih delov lopatice. Če je treba izpostaviti le zgornji in spodnji kot lopatice, se lahko na ustreznih območjih naredijo majhni rezi (slika 7-1-5(1)).
2. Zarežite površinsko in globoko fascijo. Mišice, pritrjene na lopatični greben in medialni rob, zarežite prečno ali vzdolžno v smeri reza (slika 7-1-5(2)). Če želimo razkriti supraspinatus fossa, najprej zarežemo vlakna srednje trapezne mišice. Pokostnica se zareže ob kostni površini lopatične gonade, s tanko plastjo maščobe med njima, celotna supraspinatus fossa pa se razkrije s subperiostalno disekcijo supraspinatne mišice skupaj s prekrivajočo trapezno mišico. Pri zarezovanju zgornjih vlaken trapezne mišice je treba paziti, da ne poškodujemo parasimpatičnega živca.
3. Ko je treba razkriti supraskapularni živec, se lahko navzgor potegnejo le vlakna zgornjega srednjega dela trapezne mišice, supraspinatusno mišico pa se nežno potegne navzdol, ne da bi se je snela. Vidna bela sijoča struktura je supraskapularna prečna vez. Ko so supraskapularne žile in živci identificirani in zaščiteni, se lahko supraskapularna prečna vez prereže, lopatično zarezo pa se pregleda glede morebitnih nenormalnih struktur in nato sprosti supraskapularni živec. Nazadnje se sneta trapezna mišica zašije nazaj skupaj, tako da je pritrjena na lopatico.
4. Če želimo razkriti zgornji del infraspinatne jame, lahko spodnja in srednja vlakna trapezne mišice in deltoidne mišice zarežemo na začetku lopatičnega grebena in jih potegnemo navzgor in navzdol (slika 7-1-5(3)), po razkritju infraspinatne mišice pa jo lahko subperiostalno olupimo (slika 7-1-5(4)). Pri približevanju zgornjemu koncu aksilarnega roba lopatične gonade (tj. pod glenoidom) je treba biti pozoren na aksilarni živec in zadnjo rotatorno humeralno arterijo, ki poteka skozi štirikotni foramen, obdan z malo in veliko veliko hrbtenico, dolgo glavo tricepsa in kirurškim vratom nadlahtnice, ter na rotatorno arterijo lopatice, ki poteka skozi trikotni foramen, obdan s prvimi tremi, da se ne poškodujejo (slika 7-1-5(5)).
5. Za razkritje medialnega roba lopatice se po zarezi v vlakna trapezne mišice trapezna in supraspinatus mišica s subperiostealnim odstranjevanjem potegneta superiorno in navzven, da se razkrije medialni del supraspinatne jame in zgornji del medialnega roba; trapezna in infraspinatus mišica pa se skupaj z mišico vastus lateralis, ki je pritrjena na spodnji kot lopatice, subperiostalno odstranita, da se razkrije medialni del infraspinatne jame, spodnji kot lopatice in spodnji del medialnega roba.
Slika 7-1-5 Pot izpostavljenosti hrbtne lopatice
(1) zarez; (2) zarez mišične linije; (3) prekinitev deltoidne mišice od grebena lopatice; (4) dvig deltoidne mišice za razkritje infraspinatusa in teres minorja; (5) odstranitev infraspinatusa za razkritje hrbtne strani lopatice z vaskularno anastomozo.
6. Če želimo razkriti subskapularno jamo, je treba hkrati odluščiti mišice, ki so pritrjene na notranjo plast medialnega roba, tj. lopatico, romboidno mišico in sprednjo nazobčano mišico, celotno lopatico pa dvigniti navzven. Pri sproščanju medialnega roba je treba paziti, da zaščitimo padajočo vejo prečne karotidne arterije in dorzalni lopatični živec. Padajoča veja prečne karotidne arterije izvira iz vratnega debla ščitnice in potuje od zgornjega kota lopatice do spodnjega kota lopatice preko tetive lopatice, romboidne mišice in romboidne mišice, arterija rotator lopatice pa tvori bogato žilno mrežo v dorzalnem delu lopatice, zato jo je treba za subperiostalno luščenje tesno prilegati površini kosti.
Čas objave: 21. november 2023
