Novice - Postopek notranje fiksacije femoralne ploščice

Obstajata dve vrsti kirurških metod, ploščati vijaki in intramedularni zatiči, prvi vključujejo splošne ploščate vijake in kompresijske ploščate vijake sistema AO, drugi pa vključujejo zaprte in odprte retrogradne ali retrogradne zatiče. Izbira temelji na specifičnem mestu in vrsti zloma.
Intramedularna fiksacija z zatičem ima prednosti majhne izpostavljenosti, manjšega odstranjevanja, stabilne fiksacije, ni potrebe po zunanji fiksaciji itd. Primerna je za zlome srednje tretjine, zgornje tretjine stegnenice, večsegmentne zlome in patološke zlome. Pri zlomih spodnje tretjine stegnenice je zaradi velike medularne votline in številnih gobastih kosti težko nadzorovati vrtenje intramedularnega zatiča in fiksacija ni varna, čeprav jo je mogoče okrepiti z vijaki, vendar je bolj primerna za jeklene ploščate vijake.

I Odprta notranja fiksacija zloma stegnenice z intramedularnim žebljem
(1) Incizija: Na mestu zloma se naredi lateralni ali posteriorni lateralni femoralni rez, dolg 10–12 cm, ki prereže kožo in široko fascijo ter razkrije lateralno femoralno mišico.
Bočni rez se naredi na liniji med velikim trohanterjem in lateralnim kondilom stegnenice, kožni rez pri zadnjem lateralnem rezu pa je enak ali nekoliko kasnejši, z glavno razliko, da lateralni rez razcepi mišico vastus lateralis, medtem ko zadnji lateralni rez vstopi v zadnji interval mišice vastus lateralis skozi mišico vastus lateralis. (Slika 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2)

Anterolateralni rez pa se naredi po liniji od anterior superior iliakalne spine do zunanjega roba pogačice in se do njega dostopa skozi lateralno femoralno mišico in mišico rectus femoris, kar lahko poškoduje vmesno femoralno mišico in živčne veje do lateralne femoralne mišice in vej arterije rotator femoris externus, zato se redko ali nikoli ne uporablja (slika 3.5.5.2-3).

(2) Izpostavitev: Ločite in povlecite lateralno femoralno mišico naprej ter jo vstavite v intervalu z biceps femoris ali pa neposredno prerežite in ločite lateralno femoralno mišico, vendar je krvavitev večja. Prerežite periost, da razkrijete zgornji in spodnji zlomljeni konec stegnenice, in odkrijte obseg zloma, kolikor ga je mogoče videti in obnoviti, ter čim manj odstranite mehka tkiva.
(3) Popravilo notranje fiksacije: Addukcija prizadetega uda, odkrivanje proksimalnega zlomljenega konca, vstavitev intramedularne igle v obliki slive ali V-oblikovane igle in poskusno preverjanje, ali je debelina igle ustrezna. Če pride do zožitve medularne votline, se lahko za pravilno popravilo in razširitev votline uporabi razširjevalnik medularne votline, da se prepreči, da bi igla ne morela vstopiti in je ne bi bilo mogoče izvleči. Proksimalni zlomljen konec se fiksira z držalom za kost, retrogradno se vstavi intramedularna igla, ki penetrira stegnenico skozi velik trohanter in ko konec igle potisne kožo navzgor, se na tem mestu naredi majhen 3 cm dolg rez in se nadaljuje vstavljanje intramedularne igle, dokler ni izpostavljena izven kože. Intramedularno iglo se izvleče, preusmeri, preide skozi foramen iz velikega trohanterja in nato vstavi proksimalno glede na ravnino prereza. Izboljšane intramedularne igle imajo majhne zaobljene konce z ekstrakcijskimi luknjami. Potem ni treba izvleči in spremeniti smeri, iglo pa je mogoče enkrat izvleči in nato enkrat zabiti. Lahko pa iglo vstavimo retrogradno z vodilnim zatičem in jo izpostavimo zunaj velikega trohanternega reza, nato pa intramedularni zatič vstavimo v medularno votlino.
Nadaljnja obnova zloma. Anatomsko poravnavo je mogoče doseči z uporabo vzvoda proksimalnega intramedularnega zatiča v povezavi z vrtenjem kosti, trakcijo in prekrivanjem zloma. Fiksacija se doseže z držalom za kost, nato pa se intramedularni zatič vstavi tako, da je odprtina za ekstrakcijo zatiča usmerjena posteriorno, da se prilagodi ukrivljenosti stegnenice. Konec igle mora doseči ustrezen del distalnega konca zloma, vendar ne skozi hrustančno plast, konec igle pa mora biti 2 cm zunaj trohantra, da ga je mogoče kasneje odstraniti. (Slika 3.5.5.2-4)

Po fiksaciji poskusite s pasivnim gibanjem okončine in opazujte morebitno nestabilnost. Če je treba zamenjati debelejšo intramedularno iglo, jo lahko odstranite in zamenjate. Če pride do rahlega zrahljanja in nestabilnosti, lahko dodate vijak, da okrepite fiksacijo. (Slika 3.5.5.2-4)
Rana je bila končno izprana in zaprta po plasteh. Nadenjen je bil mavčni škorenj proti zunanji rotaciji.
II. Notranja fiksacija z vijakom za ploščo
Notranja fiksacija z vijaki iz jeklene plošče se lahko uporablja v vseh delih stegneničnega debla, vendar je spodnja 1/3 zaradi široke medularne votline za to vrsto fiksacije primernejša. Uporabiti je mogoče splošno jekleno ploščo ali kompresijsko jekleno ploščo AO. Slednja je bolj trdna in trdno pritrjena brez zunanje fiksacije. Vendar se nobena od njiju ne more izogniti vlogi maskiranja napetosti in ne ustreza načelu enake trdnosti, kar je treba izboljšati.
Ta metoda ima večji obseg luščenja, večjo notranjo fiksacijo, vpliva na celjenje in ima tudi pomanjkljivosti.
Kadar ni intramedularnih zatičev, je stara zlomna medularna ukrivljenost ali velik del neprehodnega in spodnja 1/3 zloma bolj prilagodljiva.
(1) Lateralni femoralni ali zadnji lateralni rez.
(2)(2) Izpostavitev zloma in odvisno od okoliščin ga je treba prilagoditi in notranje fiksirati z vijaki s ploščo. Ploščico je treba namestiti na stran lateralne napetosti, vijaki morajo na obeh straneh potekati skozi korteks, dolžina plošče pa mora biti 4-5-kratnik premera kosti na mestu zloma. Dolžina plošče je 4- do 8-kratnik premera zlomljene kosti. V stegnenici se običajno uporabljajo plošče s 6 do 8 luknjami. Velike zdrobljene kostne fragmente je mogoče fiksirati z dodatnimi vijaki, na medialno stran zdrobljenega zloma pa je mogoče hkrati namestiti veliko število kostnih presadkov. (Slika 3.5.5.2-5).