Zlom vratu stegnenice je pogosta in potencialno uničujoča poškodba za ortopedske kirurge. Zaradi krhke oskrbe s krvjo je incidenca nezaraščenih zlomov in osteonekroze večja. Optimalno zdravljenje zloma vratu stegnenice je še vedno sporno. Večina strokovnjakov meni, da se bolniki, starejši od 65 let, lahko izberejo za artroplastiko, bolniki, mlajši od 65 let, pa za operacijo notranje fiksacije. Najresnejši vpliv na pretok krvi povzroči subkapsularni zlom vratu stegnenice. Subkapitalni zlom vratu stegnenice ima najresnejši hemodinamski vpliv, zaprta repozicija in notranja fiksacija pa sta še vedno rutinska metoda zdravljenja subkapitalnega zloma vratu stegnenice. Dobra repozicija prispeva k stabilizaciji zloma, spodbuja celjenje zloma in preprečuje nekrozo glave stegnenice.
Sledi tipičen primer subkapitalnega zloma vratu stegnenice, v katerem je opisano, kako izvesti zaprto-premikalno notranjo fiksacijo s kanuliranim vijakom.
Ⅰ Osnovne informacije o zadevi
Podatki o pacientu: moški, star 45 let
Pritožba: bolečina v levem kolku in omejitev aktivnosti 6 ur.
Anamneza: Pacient je med kopanjem padel, kar je povzročilo bolečino v levem kolku in omejitev aktivnosti, ki je ni bilo mogoče ublažiti s počitkom. V našo bolnišnico je bil sprejet z zlomom vratu leve stegnenice na rentgenskih slikah. V bolnišnico je bil sprejet v bistrem stanju in slabega razpoloženja, pritoževal se je nad bolečino v levem kolku in omejitvijo aktivnosti, ni jedel in se ni sam odpravil na drugo blato po poškodbi.
Ⅱ Fizični pregled (pregled celotnega telesa in specialistični pregled)
T 36,8 °C P87 utripov/min R20 utripov/min KT 135/85 mmHg
Normalen razvoj, dobra prehrana, pasiven položaj, jasna miselnost, sodelovanje pri pregledu. Barva kože je normalna, elastična, brez edema ali izpuščaja, brez povečanih površinskih bezgavk po celem telesu ali lokalnem območju. Velikost glave, normalna morfologija, brez bolečin zaradi pritiska, mase, lasje sijoči. Obe zenici sta enake velikosti in okrogli, z občutljivim svetlobnim refleksom. Vrat je bil mehak, sapnik je bil centriran, ščitnica ni bila povečana, prsni koš je bil simetričen, dihanje je bilo rahlo skrajšano, pri kardiopulmonalni avskultaciji ni bilo nepravilnosti, meje srca so bile pri perkusiji normalne, srčni utrip je bil 87 utripov/min, srčni ritem je bil Qi, trebuh je bil raven in mehak, ni bilo bolečin zaradi pritiska ali povratnih bolečin. Jetra in vranica nista bili zaznani, v ledvicah ni bilo občutljivosti. Sprednja in zadnja diafragma nista bili pregledani, deformacij hrbtenice, zgornjih okončin in desnih spodnjih okončin ni bilo, gibanje je bilo normalno. Pri nevrološkem pregledu so bili prisotni fiziološki refleksi, patološki refleksi pa niso bili izzvani.
Ni bilo očitnega otekanja levega kolka, očitna je bila pritiskna bolečina na sredini leve prepone, skrajšana zunanja rotacijska deformacija levega spodnjega uda, občutljivost v vzdolžni osi levega spodnjega uda (+), disfunkcija levega kolka, občutljivost in aktivnost petih prstov levega stopala sta bila v redu, pulzacija dorzalne arterije stopala pa je bila normalna.
Ⅲ Pomožni pregledi
Rentgenski posnetek je pokazal: subkapitalni zlom vratu leve stegnenice, izpah zlomljenega konca.
Preostali biokemični pregled, rentgensko slikanje prsnega koša, kostna denzitometrija in barvni ultrazvok globokih ven spodnjih okončin niso pokazali nobenih očitnih nepravilnosti.
Ⅳ Diagnoza in diferencialna diagnoza
Glede na bolnikovo anamnezo travme, bolečine v levem kolku, omejeno aktivnost, fizični pregled skrajšanja levega spodnjega uda, deformacijo zunanje rotacije, očitno občutljivost v dimljah, bolečino v vzdolžni osi levega spodnjega uda (+), disfunkcijo levega kolka v kombinaciji z rentgenskim posnetkom je mogoče jasno diagnosticirati zlom trohanterja. Zlom trohanterja lahko povzroči tudi bolečino v kolku in omejeno aktivnost, običajno pa je lokalna oteklina očitna, točka pritiska se nahaja v trohanterju in je zunanji kot rotacije večji, zato ga je mogoče od njega razlikovati.
Ⅴ Zdravljenje
Po popolnem pregledu je bila izvedena zaprta repozicija in notranja fiksacija z votlim žebljem.
Predoperativni film je naslednji
Manever z notranjo rotacijo in trakcijo prizadetega uda z rahlo abdukcijo prizadetega uda po obnovi in fluoroskopiji je pokazal dobro obnovitev.
Za fluoroskopijo je bil na površino telesa v smeri vratu stegnenice nameščen Kirschnerjev zatič, glede na lokacijo konca zatiča pa je bil narejen majhen kožni rez.
V vrat stegnenice se vstavi vodilni zatič vzporedno s površino telesa v smeri Kirschnerjevega zatiča, pri čemer se ohranja anteriorni nagib približno 15 stopinj, nato pa se izvede fluoroskopija.
Drugi vodilni zatič se vstavi skozi femoralni izrastek z vodilom, vzporednim s spodnjo stranjo smeri prvega vodilnega zatiča.
Tretja igla se vstavi vzporedno z zadnjim delom prve igle skozi vodilo.
Z uporabo fluoroskopske lateralne slike žabe so bili vsi trije Kirschnerjevi zatiči vidni znotraj vratu stegnenice.
Izvrtajte luknje v smeri vodilnega zatiča, izmerite globino in nato izberite ustrezno dolžino votlega žeblja, ki ga privijete vzdolž vodilnega zatiča. Priporočljivo je, da najprej privijete femoralno hrbtenico votlega žeblja, kar lahko prepreči izgubo ponastavitve.
Druga dva kanulirana vijaka privijte enega za drugim in poglejte skoznji
Stanje kožne reza
Pooperativni pregledni film
Glede na starost pacienta, vrsto zloma in kakovost kosti je bila izbrana zaprta redukcijska notranja fiksacija z votlimi žeblji, ki ima prednosti majhne travme, zanesljivega učinka fiksacije, enostavnega delovanja in enostavne obvladljivosti, omogoča kompresijo z električnim pogonom, votla struktura omogoča intrakranialno dekompresijo in je stopnja celjenja zloma visoka.
Povzetek
1 Namestitev Kirschnerjevih igel na površino telesa s fluoroskopijo omogoča določanje točke in smeri vstavitve igle ter obsega kožnega reza;
2 Trije Kirschnerjevi zatiči morajo biti čim bolj vzporedni, v obrnjeni cikcak obliki in čim bližje robu, kar prispeva k stabilizaciji zloma in kasnejši drsni kompresiji;
3 Spodnjo vstopno točko Kirschnerjevega zatiča je treba izbrati na najvidnejšem lateralnem grebenu stegnenice, da se zagotovi, da je zatič na sredini vratu stegnenice, medtem ko se konici zgornjih dveh zatičev lahko pomikata naprej in nazaj vzdolž najvidnejšega grebena, da se olajša oprijem;
4 Kirschnerjevega zatiča ne zabijajte pregloboko naenkrat, da se izognete prodiranju v sklepno površino, saj lahko sveder preluknjate skozi linijo zloma, kar preprečuje vrtanje skozi glavico stegnenice, drugo pa prispeva k stiskanju votlega žeblja;
5. Votli vijaki, priviti skoraj v in nato malo skozi, presodite, ali je dolžina votlega vijaka pravilna. Če dolžina ni prevelika, se poskusite izogniti pogosti menjavi vijakov. Če pride do osteoporoze, zamenjava vijakov v bistvu postane neveljavna fiksacija vijakov. Za bolnikovo prognozo učinkovite fiksacije vijakov je dolžina vijakov le malo slabša od dolžine neučinkovite fiksacije vijakov, kar je veliko boljše!
Čas objave: 15. januar 2024
