Odkar so Sculco in sodelavci leta 1996 prvič poročali o totalni endoprotezi kolka (THA) z majhnim rezom in posterolateralnim pristopom, je bilo opisanih več novih minimalno invazivnih modifikacij. Danes se je minimalno invazivni koncept široko razširil in ga zdravniki postopoma sprejeli. Vendar še vedno ni jasne odločitve o tem, ali naj se uporabljajo minimalno invazivni ali konvencionalni postopki.
Prednosti minimalno invazivne kirurgije vključujejo manjše reze, manj krvavitev, manj bolečin in hitrejše okrevanje; slabosti pa vključujejo omejeno vidno polje, lahko povzročene medicinske nevrovaskularne poškodbe, slab položaj proteze in povečano tveganje za ponovni rekonstrukcijski kirurški poseg.
Pri minimalno invazivni totalni endoprotezi kolka (MIS – THA) je pooperativna izguba mišične moči pomemben razlog, ki vpliva na okrevanje, kirurški pristop pa je pomemben dejavnik, ki vpliva na mišično moč. Na primer, anterolateralni in direktni anteriorni pristopi lahko poškodujejo abduktorske mišične skupine, kar vodi v zibajočo se hojo (Trendelenburgovo šepanje).
V prizadevanju, da bi našli minimalno invazivne pristope, ki bi zmanjšali poškodbe mišic, so dr. Amanatullah in sodelavci iz klinike Mayo v Združenih državah Amerike primerjali dva pristopa MIS-THA, direktni anteriorni pristop (DA) in direktni superiorni pristop (DS), na kadaverskih vzorcih, da bi ugotovili poškodbo mišic in kit. Rezultati te študije so pokazali, da je pristop DS manj škodljiv za mišice in kite kot pristop DA in je morda prednostni postopek za MIS-THA.
Eksperimentalna zasnova
Študija je bila izvedena na osmih sveže zamrznjenih kadavrih z osmimi pari 16 kolkov brez anamneze operacije kolka. En kolk je bil naključno izbran za MIS-THA preko DA pristopa, drugi pa preko DS pristopa pri enem kadavru, vse posege pa so izvedli izkušeni zdravniki. Končno stopnjo poškodbe mišic in tetiv je ocenil ortopedski kirurg, ki ni bil vključen v operacijo.
Anatomske strukture, ki so bile ocenjene, so vključevale: veliko zadnjično mišico (gluteus maximus), srednjo zadnjično mišico (gluteus medius) in njeno tetivo, majhno zadnjično mišico (gluteus minimus) in njeno tetivo, široko vratno mišico (vastus tensor fasciae latae), kvadriceps femoris, zgornjo trapezno mišico (musculus quadriceps femoris), piatto mišico (piatto), spodnjo trapezno mišico (musculus quadriceps femoris), notranjo obturatorno mišico (obturator internus) in zunanjo obturatorno mišico (obturator externus) (slika 1). Mišice so bile ocenjene glede natrganin in občutljivost, vidno s prostim očesom.
Slika 1 Anatomski diagram posamezne mišice
Rezultati
1. Poškodba mišic: Med pristopoma DA in DS ni bilo statistične razlike v obsegu površinske poškodbe gluteus medius. Vendar pa je bil pri mišici gluteus minimus odstotek površinske poškodbe, ki jo je povzročil pristop DA, bistveno višji kot pri pristopu DS, med pristopoma pa ni bilo statistično značilne razlike za mišico kvadricepsa. Med pristopoma ni bilo statistično značilne razlike glede poškodbe mišice kvadricepsa, odstotek površinske poškodbe mišic vastus tensor fasciae latae in rectus femoris pa je bil večji pri pristopu DA kot pri pristopu DS.
2. Poškodbe tetiv: Noben od teh pristopov ni povzročil večjih poškodb.
3. Transekcija tetive: Dolžina transekcije tetive male gluteus miši je bila v skupini DA bistveno večja kot v skupini DS, odstotek poškodb pa je bil v skupini DS bistveno višji. Med skupinama ni bilo pomembne razlike v poškodbah zaradi transekcije tetive za piriformis in obturator internus. Kirurška shema je prikazana na sliki 2, slika 3 prikazuje tradicionalni lateralni pristop, slika 4 pa tradicionalni posteriorni pristop.
Slika 2 1a. Popolna prereza tetive mišice gluteus minimus med postopkom DA zaradi potrebe po fiksaciji stegnenice; 1b. Delna prereza tetive mišice gluteus minimus, ki prikazuje obseg poškodbe njene tetive in mišičnega trebuha. gt. veliki trohanter; * gluteus minimus.
Slika 3 Shema tradicionalnega direktnega lateralnega pristopa z vidnim acetabulumom na desni z ustrezno trakcijo
Slika 4 Izpostavitev kratke zunanje rotatorne mišice pri konvencionalnem posteriornem pristopu THA
Zaključek in klinične posledice
Številne prejšnje študije niso pokazale pomembnih razlik v trajanju operacije, nadzoru bolečine, stopnji transfuzije, izgubi krvi, dolžini bivanja v bolnišnici in hoji pri primerjavi konvencionalne totalne thatoplastike (THA) z minimalno invazivno THA. Klinična študija THA s konvencionalnim dostopom in minimalno invazivno THA, ki so jo izvedli Repantis in sodelavci, ni pokazala pomembnih razlik med obema, razen znatnega zmanjšanja bolečine, in nobenih pomembnih razlik v krvavitvah, toleranci hoje ali pooperativni rehabilitaciji. Klinična študija Goosena in sodelavcev
RCT Goosena in sodelavcev je pokazal povečanje povprečne ocene HHS po minimalno invazivnem pristopu (kar kaže na boljše okrevanje), vendar daljši operativni čas in bistveno več perioperativnih zapletov. V zadnjih letih je bilo prav tako veliko študij, ki so preučevale poškodbe mišic in pooperativni čas okrevanja zaradi minimalno invazivnega kirurškega dostopa, vendar ta vprašanja še niso bila temeljito obravnavana. Tudi sedanja študija je bila izvedena na podlagi teh vprašanj.
V tej študiji so ugotovili, da je pristop DS povzročil bistveno manj poškodb mišičnega tkiva kot pristop DA, kar dokazuje bistveno manjša poškodba mišice gluteus minimus in njene tetive, mišice vastus tensor fasciae latae in mišice rectus femoris. Te poškodbe so bile posledica samega pristopa DA in jih je bilo po operaciji težko popraviti. Glede na to, da gre v tej študiji za kadaverski vzorec, so potrebne klinične študije za poglobljeno raziskavo kliničnega pomena tega rezultata.
Čas objave: 1. november 2023
