Ker Sculco et al.prvič poročal o totalni artroplastiki kolka z majhnim rezom (THA) s posterolateralnim pristopom leta 1996, so poročali o več novih minimalno invazivnih modifikacijah.Dandanes je minimalno invazivni koncept zelo razširjen in ga postopoma sprejemajo kliniki.Vendar pa še vedno ni jasne odločitve, ali je treba uporabiti minimalno invazivne ali konvencionalne postopke.
Prednosti minimalno invazivne kirurgije so manjši rezi, manj krvavitev, manj bolečin in hitrejše okrevanje;vendar pa slabosti vključujejo omejeno vidno polje, lahko povzroči medicinske nevrovaskularne poškodbe, slab položaj proteze in povečano tveganje za ponovno rekonstruktivno operacijo.
Pri minimalno invazivni totalni artroplastiki kolka (MIS – THA) je pooperativna izguba mišične moči pomemben razlog, ki vpliva na okrevanje, kirurški pristop pa pomemben dejavnik, ki vpliva na mišično moč.Na primer, anterolateralni in neposredni sprednji pristopi lahko poškodujejo abduktorne mišične skupine, kar povzroči zibajočo se hojo (Trendelenburgovo šepanje).
V prizadevanju, da bi našli minimalno invazivne pristope, ki zmanjšajo poškodbe mišic, so dr. Amanatullah et al.s klinike Mayo v Združenih državah primerjali dva pristopa MIS-THA, neposredni sprednji pristop (DA) in neposredni zgornji pristop (DS), na kadveričnih vzorcih, da bi ugotovili poškodbe mišic in kit.Rezultati te študije so pokazali, da je pristop DS manj škodljiv za mišice in kite kot pristop DA in je lahko prednostni postopek za MIS-THA.
Eksperimentalna zasnova
Študijo so izvedli na osmih sveže zamrznjenih truplih z osmimi pari 16 kolkov brez zgodovine operacije kolka.En kolk je bil naključno izbran za MIS-THA s pristopom DA, drugi pa s pristopom DS pri enem truplu, vse postopke pa so izvedli izkušeni kliniki.Končno stopnjo poškodbe mišic in kit je ocenil ortoped, ki ni sodeloval pri operaciji.
Ocenjene anatomske strukture so vključevale: gluteus maximus, gluteus medius in njegovo tetivo, gluteus minimus in njegovo tetivo, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, zgornji trapezius, piatto, spodnji trapezius, obturator internus in obturator externus (slika 1).Mišice so bile ocenjene glede mišičnih raztrganin in občutljivosti, vidne s prostim očesom.
Slika 1 Anatomski diagram vsake mišice
Rezultati
1. Poškodba mišice: med pristopoma DA in DS ni bilo statistične razlike v obsegu površinske poškodbe gluteusa mediusa.Vendar pa je bil za mišico gluteus minimus odstotek površinske poškodbe, ki jo je povzročil pristop DA, znatno višji od tistega, ki ga je povzročil pristop DS, in ni bilo pomembne razlike med obema pristopoma za mišico kvadriceps.Med obema pristopoma ni bilo statistično značilne razlike glede poškodbe štiriglave stegenske mišice, odstotek površinske poškodbe mišice vastus tensor fasciae latae in rectus femoris pa je bil večji pri pristopu DA kot pri pristopu DS.
2. Poškodbe tetive: Nobeden od pristopov ni povzročil večjih poškodb.
3. Transekcija tetive: dolžina transekcije tetive gluteusa minimusa je bila značilno večja v skupini DA kot v skupini DS, odstotek poškodb pa je bil značilno višji v skupini DS.Med obema skupinama za piriformis in obturator internus ni bilo pomembne razlike v poškodbah zaradi transekcije tetive.Kirurška shema je prikazana na sliki 2, slika 3 prikazuje tradicionalni stranski pristop, slika 4 pa tradicionalni posteriorni pristop.
Slika 2 1a.Popolna transekcija tetive gluteus minimus med postopkom DA zaradi potrebe po fiksaciji stegnenice;1b.Delni prerez gluteusa minimus, ki prikazuje obseg poškodbe tetive in mišičnega trebuha.gt.večji trohanter;* gluteus minimus.
Slika 3 Shema tradicionalnega neposrednega bočnega pristopa z acetabulumom, ki je viden na desni z ustreznim oprijemom
Slika 4 Izpostavljenost kratke zunanje rotatorne mišice pri običajnem posteriornem pristopu THA
Zaključek in klinične posledice
Številne predhodne študije niso pokazale bistvenih razlik v trajanju operacije, obvladovanju bolečine, hitrosti transfuzije, izgubi krvi, dolžini bivanja v bolnišnici in hoji, ko so primerjali konvencionalno THA z MIS-THA. Klinična študija THA s konvencionalnim dostopom in minimalno invazivno THA z Repantis et al.niso pokazale pomembnih razlik med obema, razen pomembnega zmanjšanja bolečine in nobenih pomembnih razlik pri krvavitvah, toleranci hoje ali pooperativni rehabilitaciji.Klinična študija Goosen et al.
RCT Goosen et al.pokazala povečanje povprečne ocene HHS po minimalno invazivnem pristopu (kar kaže na boljše okrevanje), vendar daljši operativni čas in bistveno več perioperativnih zapletov.V zadnjih letih je bilo tudi veliko študij, ki so preučevale poškodbe mišic in čas pooperativnega okrevanja zaradi minimalno invazivnega kirurškega dostopa, vendar ta vprašanja še niso bila temeljito obravnavana.Tudi pričujoča študija je bila izvedena na podlagi takih vprašanj.
V tej študiji je bilo ugotovljeno, da je pristop DS povzročil znatno manjšo škodo na mišičnem tkivu kot pristop DA, kar dokazuje bistveno manjša poškodba mišice gluteus minimus in njene tetive, mišice vastus tensor fasciae latae in mišice rectus femoris .Te poškodbe je določil sam pristop DA in jih je bilo po operaciji težko popraviti.Glede na to, da gre pri tej študiji za trupelski vzorec, so potrebne klinične študije za poglobljeno raziskavo kliničnega pomena tega rezultata.
Čas objave: Nov-01-2023
