Izid zdravljenja je odvisen od anatomske repozicije zlomnega bloka, močne fiksacije zloma, ohranitve dobre pokritosti mehkih tkiv in zgodnje funkcionalne vadbe.
Anatomija
Thedistalni humerusje razdeljen na medialni in lateralni steber (slika 1).
Slika 1 Distalni humerus je sestavljen iz medialnega in lateralnega stebra
Medialni steber vključuje medialni del humeralne epifize, medialni epikondil humerusa in medialni humeralni kondil, vključno z humeralnim drsnikom.
Lateralni steber, ki obsega lateralni del humeralne epifize, zunanji epikondil humerusa in zunanji kondil humerusa, vključno z humeralno tuberozo.
Med obema stranskima stebroma je sprednja koronoidna jama in zadnja humeralna jama.
Mehanizem poškodbe
Suprakondilarni zlomi nadlahtnice so najpogosteje posledica padcev z višine.
Pri mlajših bolnikih so intraartikularni zlomi najpogosteje posledica nasilnih poškodb z visoko energijo, starejši bolniki pa lahko imajo intraartikularne zlome zaradi nasilnih poškodb z nižjo energijo zaradi osteoporoze.
Tipkanje
(a) Obstajajo suprakondilarni zlomi, kondilarni zlomi in interkondilarni zlomi.
(b) Suprakondilarni zlomi nadlahtnice: mesto zloma se nahaja nad jastrebovo jamo.
(c) Zlom humerusa: mesto zloma se nahaja v jastrebovi jami.
(d) interkondilarni zlom nadlahtnice: mesto zloma se nahaja med distalnima kondiloma nadlahtnice.
Slika 2 Tipizacija AO
Tipizacija zlomov humerusa AO (slika 2)
Tip A: zunajsklepni zlomi.
Tip B: zlom, ki zajema sklepno površino (zlom z enim stebrom).
Tip C: popolna ločitev sklepne površine distalnega humerusa od humerusnega stebla (dvokolumenarni zlom).
Vsak tip je nadalje razdeljen na 3 podtipe glede na stopnjo zdrobitve zloma (1 ~ 3 podtipi z naraščajočo stopnjo zdrobitve v tem vrstnem redu).
Slika 3 Tipizacija Riseborough-Radin
Riseborough-Radin tipizacija interkondilarnih zlomov nadlahtnice (vse vrste vključujejo suprakondilarni del nadlahtnice)
Tip I: zlom brez premika med humeralno tuberozo in talusom.
Tip II: interkondilarni zlom nadlahtnice s premikom zlomne mase kondila brez rotacijske deformacije.
Tip III: interkondilarni zlom humerusa z zamikom zlomljenega fragmenta kondila z rotacijsko deformacijo.
Tip IV: hud zdrobljeni zlom sklepne površine enega ali obeh kondilov (slika 3).
Slika 4 Zlom humerusa tipa I
Slika 5 Stadij zloma humeralne tuberkule
Zlom humeralne tuberkuloze: strižna poškodba distalnega humerusa
Tip I: zlom celotnega humeralnega tuberkula, vključno z lateralnim robom humeralnega talusa (Hahn-Steinthalov zlom) (slika 4).
Tip II: subhondralni zlom sklepnega hrustanca humeralne tuberoze (Kocher-Lorenzov zlom).
Tip III: zdrobljeni zlom humeralne tuberoze (slika 5).
Neoperativno zdravljenje
Neoperativne metode zdravljenja zlomov distalnega humerusa imajo omejeno vlogo. Cilj neoperativnega zdravljenja je: zgodnje gibanje sklepa, da se prepreči okorelost sklepa; starejše bolnike, ki večinoma trpijo zaradi več sestavljenih bolezni, je treba zdraviti s preprosto metodo opornice komolčnega sklepa v 60° upogibu 2-3 tedne, čemur sledi lahka aktivnost.
Kirurško zdravljenje
Cilj zdravljenja je obnoviti neboleč funkcionalni obseg gibanja sklepa (30° ekstenzije komolca, 130° fleksije komolca, 50° sprednje in zadnje rotacije); trdna in stabilna notranja fiksacija zloma omogoča začetek funkcionalnih vaj za komolec po celjenju kožne rane; dvojna fiksacija distalnega humerusa z ploščico vključuje: medialno in zadnjo lateralno dvojno fiksacijo z ploščico oz.medialno in lateralnodvojna fiksacija plošče.
Kirurška metoda
(a) Pacienta namestimo v bočni položaj navzgor, pod prizadeti ud pa položimo podlogo.
identifikacija in zaščita medianega in radialnega živca med operacijo.
Zadnji komolec se lahko razširi s kirurškim dostopom: osteotomija ulnarnega jastreba ali retrakcija tricepsa za odkrivanje globokih sklepnih zlomov
Osteotomija ulnarnega jastreba: ustrezna izpostavljenost, zlasti pri zdrobljenih zlomih sklepne površine. Vendar pa se na mestu osteotomije pogosto pojavi nezaraščen zlom. Stopnja nezaraščenih zlomov se je znatno zmanjšala z izboljšano osteotomijo ulnarnega jastreba (osteotomija ribje kosti) in fiksacijo s transtenzijsko žico ali ploščo.
Retrakcijska izpostavljenost tricepsa se lahko uporabi pri zlomih distalnega humeralnega trifoldnega bloka z drobljenjem sklepa, razširjena izpostavljenost humeralnega drsnika pa lahko odreže in razkrije konico ulnarnega jastreba za približno 1 cm.
Ugotovljeno je bilo, da je mogoče obe plošči namestiti ortogonalno ali vzporedno, odvisno od vrste zloma, v katerega je treba plošči namestiti.
Zlome sklepnih površin je treba obnoviti na ravno sklepno površino in jih fiksirati na humeralno deblo.
Slika 6 Pooperativna notranja fiksacija zloma komolca
Začasna fiksacija zlomnega bloka je bila izvedena z uporabo K-žice, nakar je bila 3,5 mm močna kompresijska plošča obrezana v obliko plošče glede na obliko za lateralnim stebrom distalnega humerusa, 3,5 mm rekonstrukcijska plošča pa je bila obrezana v obliko medialnega stebra, tako da sta se obe strani plošče prilegali površini kosti (nova napredna oblikovalna plošča bi lahko poenostavila postopek) (slika 6).
Pazite, da zlomljenega fragmenta sklepne površine ne fiksirate z navojnimi kortikalnimi vijaki s pritiskom od medialne proti lateralni strani.
Mesto migracije tisočih delov epifize in humerusa je pomembno za preprečevanje nezaraščanja zloma.
dajanje kostnega presadka na mesto kostnega defekta, aplikacija iliakalnih spongioznih kostnih presadkov za zapolnitev defekta kompresijskega zloma: medialni steber, sklepna površina in lateralni steber, presaditev spongiozne kosti na stran z intaktnim periostom in kompresijskim kostnim defektom na epifizi.
Ne pozabite na ključne točke pritrditve.
Fiksacija distalnega zlomnega fragmenta s čim večvijakikolikor je le mogoče.
fiksacija čim večjega števila fragmentiranih zlomov z vijaki, ki se križajo medialno in lateralno.
Jeklene plošče je treba namestiti na medialno in lateralno stran distalnega humerusa.
Možnosti zdravljenja: Totalna artroplastika komolca
Pri bolnikih s hudimi zdrobljenimi zlomi ali osteoporozo lahko totalna artroplastika komolca obnovi gibljivost komolčnega sklepa in funkcijo roke po manj zahtevnih bolnikih; kirurška tehnika je podobna totalni artroplastiki pri degenerativnih spremembah komolčnega sklepa.
(1) uporaba proteze z dolgim steblom za preprečevanje proksimalne ekstenzije zloma.
(2) Povzetek kirurških posegov.
(a) Postopek se izvaja z uporabo posteriornega komolčnega pristopa, s koraki, podobnimi tistim, ki se uporabljajo za incizijo in notranjo fiksacijo distalnega zloma nadlahtnice (ORIF).
Anteriorizacija ulnarnega živca.
dostop skozi obe strani tricepsa za odstranitev fragmentirane kosti (ključna točka: ne prerežite stopice tricepsa na mestu ulnarnega jastreba).
Celoten distalni humerus, vključno z jastrebovo jamico, je mogoče odstraniti in namestiti protezo, ki ne bo pustila nobenih večjih posledic, če se odstrani dodatnih 1 do 2 cm.
prilagoditev intrinzične napetosti tricepsa med nameščanjem humeralne proteze po odstranitvi humeralnega kondila.
Izrezovanje konice proksimalne ulnarne eminence za boljši dostop za izpostavitev in namestitev ulnarne proteze (slika 7).
Slika 7 Artroplastika komolca
Pooperativna nega
Pooperativno opornico zadnjega dela komolčnega sklepa je treba odstraniti, ko se bolnikova kožna rana zaceli, in začeti je treba z aktivnimi funkcionalnimi vajami s pomočjo; komolec je treba po popolni zamenjavi sklepa fiksirati dovolj dolgo, da se spodbudi celjenje kožne rane (komolec je mogoče fiksirati v ravnem položaju 2 tedna po operaciji, da se doseže boljša funkcija ekstenzije); odstranljiva fiksna opornica se zdaj pogosto uporablja klinično za lažje izvajanje vaj za gibanje, ko jo je mogoče pogosto odstraniti, da se bolje zaščiti prizadeti ud; aktivne funkcionalne vaje se običajno začnejo 6–8 tednov po popolnem zacelitve kožne rane.
Pooperativna nega
Pooperativno opornico zadnjega dela komolčnega sklepa je treba odstraniti, ko se bolnikova kožna rana zaceli, in začeti je treba z aktivnimi funkcionalnimi vajami s pomočjo; komolec je treba po popolni zamenjavi sklepa fiksirati dovolj dolgo, da se spodbudi celjenje kožne rane (komolec je mogoče fiksirati v ravnem položaju 2 tedna po operaciji, da se doseže boljša funkcija ekstenzije); odstranljiva fiksna opornica se zdaj pogosto uporablja klinično za lažje izvajanje vaj za gibanje, ko jo je mogoče pogosto odstraniti, da se bolje zaščiti prizadeti ud; aktivne funkcionalne vaje se običajno začnejo 6–8 tednov po popolnem zacelitve kožne rane.
Čas objave: 3. dec. 2022
