Suprapatellarni pristop je spremenjen kirurški pristop za tibialni intramedullarni žebelj v pol razširjenem položaju kolena. Obstaja veliko prednosti, pa tudi slabosti, da izvajamo intramedularni noht golenice s pomočjo suprapatellarnega pristopa v položaju Hallux Valgus. Nekateri kirurgi so navajeni uporabljati SPN za zdravljenje vseh golenih zlomov, razen zunaj artikularnih zlomov proksimalnega 1/3 golenice.
Indikacije za SPN so:
1. Zaročeni ali segmentni zlomi tibialnega stebla. 2;
2. zlomi distalne metafize tibiala;
3. Zlom kolka ali kolena z že obstoječo omejitvijo fleksije (npr. Degenerativni kolčni sklep ali fuzija, osteoartritis kolena) ali nezmožnost upogiba kolena ali kolka (npr. Posteriorna dislokacija kolka, zlom ipsilateralnega zima);
4. Tibialni zlom v kombinaciji s poškodbo kože na infrapatellarni tetivi;
5. Tibialni zlom pri bolniku s preveč dolgo golenico (proksimalni konec golenice je pogosto težko vizualizirati pod fluoroskopijo, ko dolžina golenice presega dolžino stativa, skozi katerega lahko prehaja fluoroskopija).
Prednost pol-razširjenega položaja kolena Tibialni intramedullarni nohti za zdravljenje diafize srednjega tibiala in distalnih tibialnih zlomov je v preprostosti premetavanja in enostavnosti fluoroskopije. Ta pristop omogoča odlično podporo celotne dolžine golenice in enostavno sagitalno zmanjšanje zloma brez potrebe po manipulaciji (slike 1, 2). To odpravlja potrebo po usposobljenem asistentu za pomoč pri intramedularni tehniki nohtov.
Slika 1: Tipičen položaj za intramedularno tehniko nohtov za infrapatellarni pristop: koleno je v upognjenem položaju na fluoroskopsko prodornem stativu. Vendar lahko ta položaj poslabša slabo poravnavo bloka zloma in zahteva dodatne tehnike zmanjšanja za zmanjšanje zloma.
Slika 2: V nasprotju s tem razširjeni položaj kolena na penasti rampi olajša poravnavo loma in kasnejše manipulacije.
Kirurške tehnike
Tabela / položaj Pacient leži v položaju na fluoroskopskem ležišču. Lahko se izvede oprijem spodnjih okončin, vendar ni potrebna. Vaskularna miza je zelo primerna za suprapatellarni pristop Tibialni intramedullarni žebelj, vendar ni potrebna. Vendar večina postelje za nastavitev zlomov ali fluoroskopskih ležišč ni priporočljiva, saj niso primerna za suprapatellarni pristop tibialnega intramedularjevega nohta.
Obloževanje ipsilateralnega stegna pomaga ohranjati spodnjo okončino v zunanjem zasukanem položaju. Nato se uporabi sterilna rampa s peno za dvig prizadetega okončine nad kontralateralno stranjo za posterolateralno fluoroskopijo, položaj kolka in kolena pa pomagata tudi pri usmerjanju zatiča in intramedullarni namestitev nohtov. Optimalni kot upogiba kolena se še vedno razpravlja, z Beltran et al. predlaga 10 ° upogib kolena in Kubiak, ki predlaga 30 ° upogib kolena. Večina učenjakov se strinja, da so koti upogiba kolena znotraj teh razponov sprejemljivi.
Vendar Eastman in sod. ugotovili, da se je kota upogiba kolena postopoma povečevala z 10 ° na 50 °, se je učinek stegneničnega talona na perkutano penetracijo instrumenta zmanjšal. Zato bo večji kot upogiba kolena pomagal pri izbiri pravilnega intramedularijskega vnosa nohtov in popravljanju kotnih deformacij v sagitalni ravnini.
Fluoroskopija
Stroj C-roke je treba namestiti na nasprotno stran mize iz prizadetega okončine, in če kirurg stoji na strani prizadetega kolena, mora biti monitor na glavi stroja C-roke in blizu. To omogoča kirurgu in radiologu, da zlahka opazujejo monitor, razen kadar je treba vstaviti distalni zaklepni žebelj. Čeprav niso obvezni, avtorji priporočajo, da se C-Arm premakne na isto stran in kirurg na nasprotno stran, ko je treba voziti medialni vijak za zaklepanje. Alternativno je treba strojni stroj postaviti na prizadeto stran, medtem ko kirurg postopek izvaja na kontralateralni strani (slika 3). To je metoda, ki jo avtorji najpogosteje uporabljajo, ker se izogne potrebi, da se kirurg med vožnjo distalnega zaklepnega nohta premakne s medialne strani na stransko stran.
Slika 3: Kirurg stoji na nasprotni strani prizadete golenice, tako da je mogoče zlahka voziti medialni vijak. Zaslon je nameščen nasproti kirurga, na čelu C-roke.
Vsi anteroposteriorni in medialno-lateralni fluoroskopski pogledi dobimo brez premikanja prizadetega okončine. S tem se izognemo premiku mesta zloma, ki je bilo ponastavljeno, preden je zlom popolnoma pritrjen. Poleg tega lahko slike celotne dolžine golenice dobite, ne da bi nagibali C-rok z zgoraj opisano metodo.
Kožni zarez tako omejenih kot pravilno razširjenih zarezov je primerna. Perkutani suprapatellarni pristop za intramedularni žebelj temelji na uporabi 3-cm zareza za pogon nohta. Večina teh kirurških zarezov je vzdolžnih, vendar so lahko tudi prečni, kot priporoča dr. Morandi, razširjeni zarez, ki ga uporablja dr. Tornetta in drugi, pa je prikazan pri bolnikih s kombinirano patelarno subluksacijo, ki imajo pretežno medialni ali stranski parapatellarni pristop. Slika 4 prikazuje različne zareze.
Slika 4: ilustracija različnih pristopov kirurškega zareza.1- nadpatellarni transpatellarni ligamentni pristop; 2- Parapatellarni ligamentni pristop; 3- Medialni omejeni zarez parapatellarni ligamentni pristop; 4- Medialni podaljšani pristop parapatelarnega ligamenta; 5- Bočni pristop parapatelarnega ligamenta. Globoka izpostavljenost pristopa Parapatellar Ligament je lahko bodisi prek sklepa bodisi zunaj sklepa.
Globoka izpostavljenost
Perkutani suprapatellarni pristop se izvaja predvsem z vzdolžno ločevanjem tetive kvadricepsa, dokler vrzel ne more sprejeti prehoda instrumentov, kot so intramedularni nohti. Parapatellarni ligamentni pristop, ki poteka poleg mišice kvadricepsa, je lahko označen tudi za tehniko tibialnega intramedullarnega nohta. Skozi patelofemoralni sklep, postopek, ki v prvi vrsti vodi predvsem vhodna točka intramedularni žebelj tibialnega intramedularja s pomočjo stegneničnega trocarja. Ko je Trocar pravilno nameščen, ga je treba pritrditi, da se izognete poškodbe artikularnega hrustanca kolena.
Velik transligamentni pristop za zarez je mogoče uporabiti skupaj s hiperekstenzijskim parapatelarnim zarezom kože z medialnim ali bočnim pristopom. Čeprav nekateri kirurgi ne ohranjajo intraoperativno Bursa nepoškodovano, Kubiak in sod. verjamejo, da je treba bursa ohraniti nedotaknjene in ekstra artikularne strukture je treba ustrezno izpostaviti. Teoretično to zagotavlja odlično zaščito kolenskega sklepa in preprečuje poškodbe, kot je okužba kolena.
Zgoraj opisan pristop vključuje tudi hemi-dislokacijo patele, ki do neke mere zmanjšuje kontaktni pritisk na zgibne površine. Kadar je težko opraviti oceno patelofemoralne skupne ocene z majhno skupno votlino in bistveno omejeno napravo za podaljšanje kolena, avtorji priporočajo, da se patelo lahko pol-dislocira z ločevanjem ligamentov. Srednji prečni zarez se na drugi strani izogne poškodbam podpornih ligamentov, vendar je težko izvesti uspešno popravilo poškodb kolena.
Vstopna točka igle SPN je enaka kot pri infrapatellarnem pristopu. Sprednja in bočna fluoroskopija med vstavitvijo igle zagotavlja, da je točka vstavitve igle pravilna. Kirurg mora zagotoviti, da se vodilna igla ne poganja predaleč v proksimalno golenico. Če se poganja preveč globoko zadaj, ga je treba ponovno postaviti s pomočjo blokiranega žebelja pod posteriorno koronalno fluoroskopijo. Poleg tega Eastman in sod. Verjemite, da vrtanje vhodnega zatiča v izrazitem upogibanem položaju kolena pomaga pri naknadnem prelomu zloma v hiperekstektiranem položaju.
Orodja za zmanjšanje
Praktična orodja za zmanjšanje vključujejo redukcijsko klešče različnih velikosti, dvigala stegnenic, zunanje fiksacijske naprave in notranje fiksatorje za fiksacijo majhnih fragmentov zloma z eno kortikalno ploščo. Za zgoraj omenjeni postopek redukcije se lahko uporabi tudi blokiranje nohtov. Zmanjšanje kladiva se uporabljajo za popravljanje sagitalne angulacije in prečnih premikov.
Vsadki
Številni proizvajalci ortopedskih notranjih fiksatorjev so razvili sisteme z uporabo instrumentirane uporabe za vodenje standardne namestitve tibialnih intramedularnih nohtov. Vključuje podaljšano roko za pozicioniranje, vodeno merilno napravo za dolžino pin in medularno ekspander. Zelo pomembno je, da zatiči Trocarja in tupi Trocar dobro zaščitita intramedularni dostop do nohtov. Kirurg mora ponovno potrditi položaj kanile, tako da se poškodba patelofemoralnega sklepa ali periartikularne strukture zaradi pretiran bližine vozniške naprave ne pojavi.
Zaklepni vijaki
Kirurg mora zagotoviti, da je vstavljeno zadostno število zaklepnih vijakov, da se ohrani zadovoljivo zmanjšanje. Fiksacija majhnih fragmentov zloma (proksimalno ali distalno) se izvede s 3 ali več zaklepnimi vijaki med sosednjimi fragmenti zloma ali samo s fiksnim vijakom. Suprapatellarni pristop k tehniki tibialnih intramedularnih nohtov je podoben infrapatellarnemu pristopu glede na tehniko vožnje vijakov. Zaklepni vijaki se natančneje poganjajo pod fluoroskopijo.
Zaprtje rane
Sesanje z ustreznim zunanjim ohišjem med dilatacijo odstrani proste kostne fragmente. Vse rane je treba temeljito namakati, zlasti kirurško mesto kolena. Nato se nato zapreta tetiva kvadricepsa ali plast ligamenta in šiv na mestu rupture, nato pa sledi zapiranje dermisa in kože.
Odstranjevanje intramedularnega nohta
Ali je mogoče tibialni intramedularni žebelj, ki ga poganja nad suprapatellarnim pristopom, odstraniti z drugačnim kirurškim pristopom, ostaja sporno. Najpogostejši pristop je trantartikularni suprapatellarni pristop za intramedularno odstranjevanje nohtov. Ta tehnika izpostavlja noht z vrtanjem skozi suprapatellarni intramedullarni nohtni kanal z uporabo 5,5 mm votlega vaja. Orodje za odstranjevanje nohtov se nato poganja skozi kanal, vendar je ta manever lahko težaven. Parapatellarni in infrapatellarni pristopi so alternativne metode odstranjevanja intramedularnih nohtov.
Tveganje za kirurško tveganje suprapatellarnega pristopa k tehniki tibialnih intramedularnih nohtov so medicinska poškodba patele in stegneničnega talus hrustanca, medicinska poškodba drugih intra-artikularnih struktur, okužbe sklepov in intraartikularnih naplavin. Vendar pa primanjkuje ustreznih kliničnih poročil o primerih. Bolniki s hondromalacijo bodo bolj nagnjeni k medicinsko povzročenim poškodbam hrustanca. Medicinska škoda na patelarni in stegnenični artikularni površinski strukturi je velika skrb za kirurge, ki uporabljajo ta kirurški pristop, zlasti trantartikularni pristop.
Do danes ni statističnih kliničnih dokazov o prednostih in slabostih pol-razširitvene tibialne intramedullarske nohte.
Čas objave: oktober-23-2023
