Suprapatelarni pristop je modificiran kirurški pristop za vstavitev intramedularnega žeblja v golenico v poliztegnjenem položaju kolena. Izvedba intramedularnega vstavljanja žeblja v golenico preko suprapatelarnega pristopa v položaju hallux valgus ima številne prednosti, pa tudi slabosti. Nekateri kirurgi so navajeni uporabljati SPN za zdravljenje vseh zlomov golenice, razen zunajartikularnih zlomov proksimalne tretjine golenice.
Indikacije za SPN so:
1. Zdrobljeni ali segmentni zlomi tibialnega debla. 2;
2. zlomi distalne tibialne metafize;
3. zlom kolka ali kolena z obstoječo omejitvijo upogiba (npr. degenerativni kolčni sklep ali fuzija, osteoartritis kolena) ali nezmožnostjo upogiba kolena ali kolka (npr. posteriorna dislokacija kolka, zlom ipsilateralne stegnenice);
4. zlom golenice v kombinaciji s poškodbo kože na infrapatelarni tetivi;
5. zlom golenice pri bolniku s predolgo golenico (proksimalni konec golenice je pogosto težko videti pod fluoroskopijo, ko dolžina golenice presega dolžino stativa, skozi katerega lahko poteka fluoroskopija).
Prednost tehnike vstavljanja intramedularnega žeblja v golenico v delno iztegnjenem položaju kolena za zdravljenje zlomov srednje golenice in distalnega dela golenice je v enostavnosti ponovnega nameščanja in enostavnosti fluoroskopije. Ta pristop omogoča odlično oporo celotne dolžine golenice in enostavno sagitalno repozicijo zloma brez potrebe po manipulaciji (sliki 1, 2). To odpravlja potrebo po usposobljenem asistentu, ki bi pomagal pri tehniki vstavljanja intramedularnega žeblja.
Slika 1: Tipičen položaj za tehniko intramedularnega žeblja za infrapatelarni pristop: koleno je v upognjenem položaju na fluoroskopsko prodornem stojalu. Vendar pa lahko ta položaj poslabša slabo poravnavo bloka zloma in zahteva dodatne tehnike redukcije za redukcijo zloma.
Slika 2: Nasprotno pa iztegnjen položaj kolena na penasti rampi olajša poravnavo bloka zloma in nadaljnjo manipulacijo.
Kirurške tehnike
Miza/položaj Pacient leži na hrbtu na fluoroskopski postelji. Trakcijo spodnjih okončin je mogoče izvesti, vendar ni potrebna. Vaskularna miza je zelo primerna za suprapatelarni pristop k tibialnemu intramedularnemu žeblju, vendar ni potrebna. Vendar pa večina postelj za nastavitev zlomov ali fluoroskopskih postelj ni priporočljiva, ker niso primerne za suprapatelarni pristop k tibialnemu intramedularnemu žeblju.
Oblaganje ipsilateralnega stegna pomaga ohranjati spodnji ud v zunanje rotiranem položaju. Nato se za posterolateralno fluoroskopijo uporabi sterilna penasta rampa, da se prizadeti ud dvigne nad kontralateralno stran, pri čemer upognjen položaj kolka in kolena pomaga tudi pri vodenju namestitve zatiča in intramedularnega žeblja. Optimalni kot upogiba kolena je še vedno predmet razprav, pri čemer Beltran in sodelavci predlagajo 10° upogib kolena, Kubiak pa 30° upogib kolena. Večina strokovnjakov se strinja, da so koti upogiba kolena znotraj teh razponov sprejemljivi.
Vendar pa so Eastman in sodelavci ugotovili, da se je s postopnim povečevanjem kota upogiba kolena z 10° na 50° vpliv femoralnega talona na perkutano penetracijo instrumenta zmanjšal. Zato bo večji kot upogiba kolena pomagal pri izbiri pravilnega položaja vstopa intramedularnega žeblja in popravljanju kotnih deformacij v sagitalni ravnini.
Fluoroskopija
Napravo s C-roko je treba namestiti na nasprotno stran mize od prizadetega uda, in če kirurg stoji na strani prizadetega kolena, mora biti monitor na glavi naprave s C-roko in v bližini. To omogoča kirurgu in radiologu enostavno opazovanje monitorja, razen kadar je treba vstaviti distalni zaklepni žebelj. Čeprav to ni obvezno, avtorji priporočajo, da se C-roka premakne na isto stran, kirurg pa na nasprotno stran, ko je treba zabiti medialni zaklepni vijak. Druga možnost je, da se naprava s C-roko namesti na prizadeto stran, medtem ko kirurg izvaja postopek na kontralateralni strani (slika 3). To je metoda, ki jo avtorji najpogosteje uporabljajo, ker se kirurgu pri zabijanju distalnega zaklepnega žeblja ni treba premikati z medialne na lateralno stran.
Slika 3: Kirurg stoji na nasprotni strani prizadete golenice, da lahko medialni zaklepni vijak enostavno vstavi. Zaslon se nahaja nasproti kirurga, na glavi C-ročice.
Vsi anteroposteriorni in medialno-lateralni fluoroskopski posnetki se pridobijo brez premikanja prizadete okončine. S tem se prepreči premik mesta zloma, ki je bilo poravnano, preden je zlom popolnoma fiksiran. Poleg tega je mogoče slike celotne dolžine golenice pridobiti z zgoraj opisano metodo brez nagibanja C-ročice.
Kožni rez Primerni so tako omejeni kot ustrezno razširjeni rezi. Perkutani suprapatelarni pristop za intramedularni žebelj temelji na uporabi 3 cm reza za zabijanje žeblja. Večina teh kirurških rezov je vzdolžnih, lahko pa so tudi prečni, kot priporoča dr. Morandi, razširjeni rez, ki ga uporablja dr. Tornetta in drugi, pa je indiciran pri bolnikih s kombinirano subluksacijo pogačice, ki imajo pretežno medialni ali lateralni parapatelarni pristop. Slika 4 prikazuje različne reze.
Slika 4: Ilustracija različnih kirurških pristopov k inciziji. 1 - Suprapatelarni transpatelarni ligamentni pristop; 2 - Parapatelarni ligamentni pristop; 3 - Medialni omejeni rez parapatelarnega ligamentnega pristopa; 4 - Medialni podaljšani rez parapatelarnega ligamentnega pristopa; 5 - Lateralni parapatelarni ligamentni pristop. Globoka izpostavljenost parapatelarnega ligamentnega pristopa je lahko skozi sklep ali zunaj sklepne burze.
Globoka izpostavljenost
Perkutani suprapatelarni pristop se izvaja predvsem z vzdolžnim ločevanjem tetive kvadricepsa, dokler vrzel ne more sprejeti instrumentov, kot so intramedularni žeblji. Za tehniko vstavljanja intramedularnega žeblja v golenico je lahko indiciran tudi parapatelarni ligamentni pristop, ki poteka poleg mišice kvadricepsa. Skozi patelofemoralni sklep se previdno vstavi topa igla trokarja in kanila, postopek, ki s pomočjo femoralnega trokarja v prvi vrsti vodi anteriorno-superiorno vstopno točko tibialnega intramedularnega žeblja. Ko je trokar pravilno nameščen, ga je treba pritrditi, da se prepreči poškodba sklepnega hrustanca kolena.
Velik transligamentni rez se lahko uporabi v povezavi s hiperekstenzijskim parapatelarnim kožnim rezom, bodisi z medialnim bodisi z lateralnim pristopom. Čeprav nekateri kirurgi med operacijo ne ohranijo burze nedotaknjene, Kubiak in sodelavci menijo, da je treba burzo ohraniti nedotaknjeno in zunajsklepne strukture ustrezno odkriti. Teoretično to zagotavlja odlično zaščito kolenskega sklepa in preprečuje poškodbe, kot je okužba kolena.
Zgoraj opisani pristop vključuje tudi pol-izpah pogačice, ki do neke mere zmanjša kontaktni pritisk na sklepne površine. Kadar je težko opraviti oceno patelofemoralnega sklepa z majhno sklepno votlino in znatno omejeno napravo za ekstenzijo kolena, avtorji priporočajo, da se pogačica delno izpahne z ločitvijo vezi. Mediana transverzalna incizija pa se izogne poškodbam podpornih vezi, vendar je težko izvesti uspešno sanacijo poškodbe kolena.
Vstopna točka igle pri SPN je enaka kot pri infrapatelarnem pristopu. Sprednja in lateralna fluoroskopija med vstavljanjem igle zagotavljata pravilno vstavitev igle. Kirurg mora zagotoviti, da vodilna igla ni potisnjena predaleč posteriorno v proksimalni del golenice. Če je potisnjena pregloboko posteriorno, jo je treba premakniti s pomočjo blokirnega žeblja pod posteriorno koronalno fluoroskopijo. Poleg tega Eastman in sodelavci menijo, da vrtanje vstopnega zatiča v izrazito upognjenem položaju kolena pomaga pri kasnejši repozicioniranju zloma v hipereksteniranem položaju.
Orodja za zmanjšanje
Praktična orodja za redukcijo vključujejo točkovne redukcijske klešče različnih velikosti, femoralne dvigalke, zunanje fiksatorje in notranje fiksatorje za fiksacijo majhnih fragmentov zloma z eno samo kortikalno ploščo. Za zgoraj omenjeni postopek redukcije se lahko uporabijo tudi blokirni žeblji. Redukcijska kladiva se uporabljajo za korekcijo sagitalne angulacije in transverzalnih deformacij zaradi premika.
Vsadki
Številni proizvajalci ortopedskih notranjih fiksatorjev so razvili instrumentalne sisteme za vodenje standardne namestitve tibialnih intramedularnih žebljev. Ti vključujejo podaljšano pozicionirno roko, napravo za merjenje dolžine vodenega zatiča in medularni ekspander. Zelo pomembno je, da trokar in topi trokarni zatiči dobro zaščitijo dostop do intramedularnega žeblja. Kirurg mora ponovno potrditi položaj kanile, da ne pride do poškodbe patelofemoralnega sklepa ali periartikularnih struktur zaradi prevelike bližine pogonske naprave.
Zaklepni vijaki
Kirurg mora zagotoviti, da je vstavljenih zadostno število zaklepnih vijakov, da se ohrani zadovoljiva repozicija. Fiksacija majhnih fragmentov zloma (proksimalnih ali distalnih) se izvede s 3 ali več zaklepnimi vijaki med sosednjimi fragmenti zloma ali samo z vijaki s fiksnim kotom. Suprapatelarni pristop k tehniki tibialnega intramedularnega žeblja je glede tehnike zabijanja vijakov podoben infrapatelarnemu pristopu. Zaklepni vijaki se natančneje zabijejo pod fluoroskopijo.
Zapiranje rane
Sesanje z ustreznim zunanjim ovojem med dilatacijo odstrani proste kostne fragmente. Vse rane je treba temeljito izprati, zlasti mesto operacije kolena. Nato se zapre plast tetive ali vezi kvadricepsa in šiv na mestu rupture, sledi zapiranje dermisa in kože.
Odstranitev intramedularnega žeblja
Ali je mogoče tibialni intramedularni žebelj, zabit skozi suprapatelarni pristop, odstraniti z drugačnim kirurškim pristopom, ostaja sporno. Najpogostejši pristop za intramedularno odstranitev žeblja je transartikularni suprapatelarni pristop. Pri tej tehniki se žebelj izpostavi z vrtanjem skozi suprapatelarni intramedularni kanal žeblja z uporabo 5,5 mm votlega svedra. Orodje za odstranjevanje žeblja se nato potisne skozi kanal, vendar je ta manever lahko težaven. Parapatelarni in infrapatelarni pristop sta alternativni metodi za odstranjevanje intramedularnih žebljev.
Tveganja Kirurška tveganja suprapatelarnega pristopa k tehniki tibialnega intramedularnega žeblja so medicinska poškodba hrustanca pogačice in stegnenice v talus, medicinska poškodba drugih intraartikularnih struktur, okužba sklepa in intraartikularni ostanki. Vendar pa primanjkuje ustreznih kliničnih poročil o primerih. Bolniki s hondromalacijo bodo bolj nagnjeni k medicinsko povzročenim poškodbam hrustanca. Medicinska poškodba patelarnih in stegneničnih sklepnih površin je glavna skrb kirurgov, ki uporabljajo ta kirurški pristop, zlasti transartikularni pristop.
Do danes ni statističnih kliničnih dokazov o prednostih in slabostih tehnike pol-ekstenzijskega tibialnega intramedularnega žeblja.
Čas objave: 23. oktober 2023
