Suprapatelarni pristop je modificiran kirurški pristop za tibialni intramedularni žebelj v napol iztegnjenem položaju kolena.Izvedba intramedularnega žeblja golenice preko suprapatelarnega pristopa v položaju hallux valgus ima veliko prednosti, a tudi slabosti.Nekateri kirurgi so navajeni uporabljati SPN za zdravljenje vseh zlomov tibije, razen zunajsklepnih zlomov proksimalne 1/3 golenice.
Indikacije za SPN so:
1. Zdrobljeni ali segmentni zlomi stebla tibije.2;
2. zlomi distalne tibialne metafize;
3. zlom kolka ali kolena s predhodno omejitvijo upogiba (npr. degenerativni kolčni sklep ali fuzija, osteoartritis kolena) ali nezmožnost upogibanja kolena ali kolka (npr. posteriorni izpah kolka, zlom ipsilateralnega stegnenica);
4. zlom tibije v kombinaciji s poškodbo kože na infrapatelarni tetivi;
5. zlom golenice pri bolniku s predolgo golenico (proksimalni konec golenice je pogosto težko videti pri fluoroskopiji, ko dolžina golenice presega dolžino stativa, skozi katerega lahko poteka fluoroskopija).
Prednost tehnike poliztegnjenega kolenskega položaja tibialnega intramedularnega žeblja za zdravljenje srednje tibialne diafize in distalnih zlomov tibialne kosti je v preprostosti repozicije in enostavnosti fluoroskopije.Ta pristop omogoča odlično podporo celotne dolžine golenice in enostavno sagitalno redukcijo zloma brez potrebe po manipulaciji (sliki 1, 2).To odpravlja potrebo po usposobljenem pomočniku za pomoč pri tehniki intramedularnega žeblja.
Slika 1: Tipičen položaj za tehniko intramedularnega žebljička za infrapatelarni pristop: koleno je v upognjenem položaju na fluoroskopsko prodornem stativu.Vendar lahko ta položaj poslabša slabo poravnavo bloka zloma in zahteva dodatne tehnike redukcije za redukcijo zloma.
Slika 2: V nasprotju s tem iztegnjen položaj kolen na rampi iz pene olajša poravnavo zlomnega bloka in kasnejšo manipulacijo.
Kirurške tehnike
Miza/položaj Bolnik leži na hrbtu na fluoroskopski postelji.Izvede se lahko trakcija spodnjih okončin, vendar ni potrebna. Vaskularna miza je zelo primerna za suprapatelarni pristop tibialnega intramedularnega žeblja, vendar ni potrebna.Vendar večina ležišč za nastavitev zlomov ali fluoroskopskih ležišč ni priporočljiva, ker niso primerna za suprapatelarni pristop tibialnega intramedularnega žeblja.
Oblazinjenje ipsilateralnega stegna pomaga ohranjati spodnjo okončino v navzven zasukanem položaju.Sterilna penasta klančina se nato uporabi za dvig prizadetega uda nad kontralateralno stranjo za posterolateralno fluoroskopijo, upognjen položaj kolka in kolena pa prav tako pomaga pri vodenju zatiča in namestitve intramedularnega žeblja.O optimalnem kotu upogiba kolena se še vedno razpravlja z Beltranom et al.predlaga upogib kolena za 10°, Kubiak pa upogib kolena za 30°.Večina znanstvenikov se strinja, da so koti upogiba kolena znotraj teh razponov sprejemljivi.
Vendar pa so Eastman et al.ugotovili, da se je s postopnim povečevanjem kota upogiba kolena od 10° do 50° zmanjšal učinek femoralnega talona na perkutano penetracijo instrumenta.Zato bo večji kot fleksije v kolenu pomagal pri izbiri pravilnega položaja vstopa intramedularnega žeblja in korekciji kotnih deformacij v sagitalni ravnini.
Fluoroskopija
Napravo s C-rokom je treba postaviti na nasprotno stran mize od prizadetega uda, in če kirurg stoji na strani prizadetega kolena, mora biti monitor na čelu naprave s C-roko in blizu .To kirurgu in radiologu omogoča enostavno opazovanje monitorja, razen ko je treba vstaviti distalni zaklepni žebelj.Čeprav ni obvezno, avtorji priporočajo, da se C-krak premakne na isto stran, kirurg pa na nasprotno stran, ko je treba priviti medialni blokirni vijak.Druga možnost je, da stroj s C-krakom namestite na prizadeto stran, medtem ko kirurg izvaja poseg na kontralateralni strani (slika 3).To je metoda, ki jo avtorji najpogosteje uporabljajo, ker se s tem izogne potrebi, da bi se kirurg pri zabijanju distalnega zaklepnega žeblja premaknil z medialne strani na lateralno.
Slika 3: Kirurg stoji na nasprotni strani prizadete golenice, tako da je mogoče zlahka priviti medialni blokirni vijak.Zaslon se nahaja nasproti kirurga, na glavi C-kraka.
Vse anteroposteriorne in medialno-lateralne fluoroskopske slike so pridobljene brez premikanja prizadetega uda.S tem preprečite premik mesta zloma, ki je bil ponastavljen, preden je zlom popolnoma fiksiran.Poleg tega lahko z zgoraj opisano metodo dobite slike celotne dolžine golenice brez nagibanja C-kraka.
Rez kože Primerni so tako omejeni kot pravilno razširjeni rezi.Perkutani suprapatelarni pristop za intramedularni žebelj temelji na uporabi 3-cm reza za zabijanje žeblja.Večina teh kirurških rezov je vzdolžnih, vendar so lahko tudi prečni, kot priporoča dr. Morandi, razširjeni rez, ki ga uporabljajo dr. Tornetta in drugi, pa je indiciran pri bolnikih s kombinirano subluksacijo pogačice, ki imajo pretežno medialno ali lateralno parapatelarno pristop.Slika 4 prikazuje različne zareze.
Slika 4: Ilustracija različnih pristopov kirurškega reza. 1- Pristop suprapatelarnega transpatelarnega ligamenta;2- pristop parapatelarnega ligamenta;3- Pristop parapatelarnega ligamenta z omejenim medialnim rezom;4- Medialni podaljšani rez parapatelarnega ligamentnega pristopa;5- Lateralni pristop parapatelarnega ligamenta.Globoka izpostavljenost pristopa parapatelarnega ligamenta je lahko skozi sklep ali zunaj sklepne burze.
Globoka izpostavljenost
Perkutani suprapatelarni pristop se izvaja predvsem z vzdolžnim ločevanjem tetive kvadricepsa, dokler reža ne omogoča prehoda instrumentov, kot so intramedularni žeblji.Pristop parapatelarnega ligamenta, ki poteka poleg mišice kvadricepsa, je lahko indiciran tudi za tehniko tibialnega intramedularnega žeblja.Topo troakarsko iglo in kanilo previdno napeljemo skozi patelofemoralni sklep, postopek, ki primarno vodi anteriorno-zgornjo vstopno točko tibialnega intramedularnega žebljička s femoralnim troakarjem.Ko je troakar pravilno nameščen, ga je treba pritrditi na svoje mesto, da se prepreči poškodba sklepnega hrustanca kolena.
Pristop z velikim transligamentnim rezom se lahko uporablja v povezavi s hiperekstenzijsko parapatelarno kožno incizijo, bodisi z medialnim ali lateralnim pristopom.Čeprav nekateri kirurgi med operacijo burze ne ohranijo nedotaknjene, Kubiak et al.menijo, da je treba burzo ohraniti nedotaknjeno, zunajsklepne strukture pa ustrezno izpostaviti.Teoretično to zagotavlja odlično zaščito kolenskega sklepa in preprečuje poškodbe, kot je okužba kolena.
Opisani pristop vključuje tudi hemidislokacijo pogačice, ki nekoliko zmanjša kontaktni pritisk na sklepne površine.Kadar je težko opraviti oceno patelofemoralnega sklepa z majhno sklepno votlino in bistveno omejeno napravo za izteg kolena, avtorji priporočajo, da se lahko pogačica delno izpahne z ločitvijo ligamenta.Po drugi strani se z medianim transverzalnim rezom izognemo poškodbam nosilnih vezi, vendar je težko izvesti uspešno sanacijo poškodbe kolena.
Vstopna točka igle SPN je enaka kot pri infrapatelarnem pristopu.Anteriorna in stranska fluoroskopija med vstavljanjem igle zagotavlja, da je točka vboda igle pravilna.Kirurg mora zagotoviti, da vodilna igla ni zabodena preveč posteriorno v proksimalno golenico.Če se zabije pregloboko posteriorno, ga je treba ponovno namestiti s pomočjo blokirnega žeblja pod posteriorno koronalno fluoroskopijo.Poleg tega so Eastman et al.menijo, da vrtanje vstopnega zatiča v izrazito upognjenem položaju kolena pomaga pri kasnejši repoziciji zloma v hiperekstendiranem položaju.
Orodja za zmanjšanje
Praktična orodja za repozicijo vključujejo klešče za točkovno redukcijo različnih velikosti, femoralna dvigala, naprave za zunanjo fiksacijo in notranje fiksatorje za fiksacijo drobcev drobnega zloma z eno samo kortikalno ploščo.Blokirni žeblji se lahko uporabljajo tudi za zgoraj omenjeni postopek redukcije.Redukcijska kladivca se uporabljajo za korekcijo sagitalne angulacije in prečnih deformacij.
Vsadki
Številni proizvajalci ortopedskih notranjih fiksatorjev so razvili instrumentalne sisteme za vodenje standardne namestitve tibialnih intramedularnih žebljev.Vključuje podaljšano pozicionirno roko, vodeno napravo za merjenje dolžine zatiča in medularni ekspander.Zelo pomembno je, da troakar in topi zatiči troakarja dobro zaščitijo dostop do intramedularnega žeblja.Kirurg mora ponovno potrditi položaj kanile, da ne pride do poškodbe patelofemoralnega sklepa ali periartikularnih struktur zaradi prevelike bližine pogonske naprave.
Zaklepni vijaki
Kirurg mora zagotoviti, da je vstavljeno zadostno število zaklepnih vijakov za ohranitev zadovoljive redukcije.Fiksacijo drobcev drobnega zloma (proksimalnega ali distalnega) izvedemo s 3 ali več blokirnimi vijaki med sosednjimi fragmenti zloma ali samo z vijaki s fiksnim kotom.Suprapatelarni pristop k tehniki tibialnega intramedularnega žeblja je podoben infrapatelarnemu pristopu glede tehnike vijačenja.Zaklepni vijaki so natančneje priviti pod fluoroskopijo.
Zapiranje ran
Sukcija z ustreznim zunanjim ovojom med dilatacijo odstrani proste kostne delce.Vse rane je treba temeljito namakati, še posebej mesto operacije na kolenu.Plast tetive ali ligamenta kvadricepsa in šiv na mestu rupture se nato zapreta, čemur sledi zapiranje dermisa in kože.
Odstranitev intramedularnega žeblja
Ali je tibialni intramedularni žebelj, zabit s suprapatelarnim pristopom, mogoče odstraniti z drugačnim kirurškim pristopom, ostaja sporno.Najpogostejši pristop je transartikularni suprapatelarni pristop za intramedularno odstranitev žeblja.Ta tehnika izpostavi žebelj z vrtanjem skozi suprapatelarni intramedularni žebeljni kanal z uporabo 5,5 mm votlega svedra.Orodje za odstranjevanje žebljev se nato zapelje skozi kanal, vendar je ta manever lahko težaven.Parapatelarni in infrapatelarni pristopi so alternativni metodi odstranjevanja intramedularnih žebljev.
Tveganja Kirurška tveganja suprapatelarnega pristopa k tehniki tibialnega intramedularnega žeblja so medicinska poškodba pogačice in hrustanca talusa stegnenice, medicinska poškodba drugih intraartikularnih struktur, okužba sklepa in intraartikularni ostanki.Vendar pa primanjkuje ustreznih poročil o kliničnih primerih.Bolniki s hondromalacijo bodo bolj nagnjeni k medicinsko povzročenim poškodbam hrustanca.Medicinska poškodba površinskih površinskih struktur pogačice in stegnenice je velika skrb kirurgov, ki uporabljajo ta kirurški pristop, zlasti transartikularni pristop.
Do danes ni statističnih kliničnih dokazov o prednostih in slabostih tehnike s polpodaljškim tibialnim intramedularnim žebljem.
Čas objave: 23. oktober 2023
