Trenutno obstajajo različne metode zdravljenja zlomov distalnega dela radiusa, kot so mavčna fiksacija, odprta redukcija in notranja fiksacija, zunanja fiksacija z okvirjem itd. Med njimi lahko volarna fiksacija s ploščo doseže bolj zadovoljiv učinek, vendar v literaturi obstajajo poročila, da so njeni zapleti do 16 %. Če pa je jeklena plošča pravilno izbrana, je mogoče incidenco zapletov učinkovito zmanjšati. Ta članek na kratko povzema značilnosti, indikacije, kontraindikacije in kirurške tehnike zdravljenja zlomov distalnega dela radiusa z volarno ploščo.
1. Stranska plošča na dlani ima dve glavni prednosti
A. Lahko nevtralizira komponento sile upogibanja. Fiksacija s kotnimi fiksirnimi vijaki podpira distalni fragment in prenaša obremenitev na radialno kost (slika 1). Učinkoviteje lahko doseže subhondralno oporo. Ta sistem ploščic ne le stabilno fiksira distalne intraartikularne zlome, temveč lahko tudi učinkovito obnovi anatomsko strukturo intraartikularne subhondralne kosti s fiksacijo v obliki zatiča/vijaka. Pri večini vrst distalnih zlomov radiusa ta strešni sistem zagotavlja večjo stabilnost, kar omogoča zgodnjo mobilizacijo.
Slika 1, a, po tridimenzionalni rekonstrukciji tipičnega zdrobljenega distalnega zloma radiusa, bodite pozorni na stopnjo dorzalne kompresije; b, virtualna redukcija zloma, okvaro je treba fiksirati in podpreti s ploščico; c, stranski pogled po fiksaciji z DVR, puščica označuje prenos obremenitve.
B. Manjši vpliv na mehko tkivo: fiksacija volarne plošče je nekoliko pod črto razvodja v primerjavi z dorzalno ploščo, kar lahko zmanjša draženje tetive in na voljo je več prostora, kar omogoča učinkovitejše preprečevanje neposrednega stika med vsadkom in tetivo. Poleg tega lahko večino vsadkov prekrije pronator quadratus.
2. Indikacije in kontraindikacije za zdravljenje distalnega radiusa z volarno ploščico
a. Indikacije: Za neuspeh zaprte repozicije zunajartikularnih zlomov se pojavijo naslednji pogoji, kot so dorzalna angulacija večja od 20°, dorzalna kompresija večja od 5 mm, skrajšanje distalnega radiusa večja od 3 mm in premik distalnega fragmenta zloma večji od 2 mm; premik notranjega zloma je večji od 2 mm; zaradi nizke gostote kosti je enostavno povzročiti ponovni premik, zato je relativno bolj primeren za starejše.
b. Kontraindikacije: uporaba lokalnih anestetikov, lokalne ali sistemske infekcijske bolezni, slabo stanje kože na volarni strani zapestja; kostna masa in vrsta zloma na mestu zloma, vrsta hrbtnega zloma, kot je Bartonov zlom, zlom in izpah radiokarpalnega sklepa, zlom enostavnega radiusa in stiloidnega odrastka, majhen avulzijski zlom volarnega roba.
Pri bolnikih z visokoenergijskimi poškodbami, kot so hudi intraartikularni zdrobljeni zlomi ali huda izguba kostne mase, večina strokovnjakov ne priporoča uporabe volarnih ploščic, ker so takšni distalni zlomi nagnjeni k žilni nekrozi in jih je težko anatomsko repozicijo. Pri bolnikih z več fragmenti zloma, znatnim premikom in hudo osteoporozo je volarna ploščica težko učinkovita. Pri distalnih zlomih se lahko pojavijo težave s subhondralno podporo, kot je na primer prodiranje vijakov v sklepno votlino. Nedavna literatura poroča, da pri 42 primerih intraartikularnih zlomov, zdravljenih z volarnimi ploščicami, noben sklepni vijak ni prodrl v sklepno votlino, kar je bilo predvsem povezano s položajem ploščic.
3. Kirurške spretnosti
Večina zdravnikov uporablja volarno fiksacijo s ploščico za zlome distalnega radiusa na podobne načine in tehnike. Vendar pa je za učinkovito preprečevanje pojava pooperativnih zapletov potrebna vrhunska kirurška tehnika, na primer, redukcijo je mogoče doseči s sprostitvijo kompresije zlomnega bloka in obnovitvijo kontinuitete kortikalne kosti. Uporabi se lahko začasna fiksacija z 2-3 Kirschnerjevimi žicami. Glede uporabe pristopa avtor priporoča PCR (flexor carpi radialis) za podaljšanje volarnega pristopa.
a, Začasna fiksacija z dvema Kirschnerjevima žicama, upoštevajte, da volarni naklon in sklepna površina v tem času nista v celoti obnovljeni;
b, Kirschnerjeva žica začasno fiksira ploščico, pri čemer bodite pozorni na fiksacijo distalnega konca radiusa (tehnika fiksacije fragmentov distalnega zloma), proksimalni del ploščice se potegne proti radialnemu diafizu, da se obnovi volarni naklon.
C, Sklepna površina se artroskopsko fino nastavi, namesti se distalni zaklepni vijak/zatič, proksimalni radius pa se dokončno zmanjša in fiksira.
Ključne točkePristop: Distalni kožni rez se začne na kožni gubi zapestja, njegovo dolžino pa je mogoče določiti glede na vrsto zloma. Tetiva fleksorja radialnega mišice zapestja in njena ovojnica se secirata distalno od karpalne kosti in čim bolj proksimalno. S potegom tetive fleksorja radialnega mišice zapestja na ulnarno stran se zaščiti mediani živec in kompleks tetive fleksorja. Parona prostor je izpostavljen, pri čemer se kvadratni pronator nahaja med dolgim fleksorjem palca (ulnarno) in radialno arterijo (radialno). Rez je bil narejen na radialni strani kvadratnega pronatorja, pri čemer je bil del pritrjen na radius za kasnejšo rekonstrukcijo. S potegom kvadratnega pronatorja na ulnarno stran se bolj v celoti razkrije volarni ulnarni kot radiusa.
Pri kompleksnih zlomih je priporočljivo sprostiti distalni vmesni del brahioradialne mišice, kar lahko nevtralizira njen vlečni učinek na stiloidni odrastek radialnega sklepa. V tem primeru se lahko prereže volarna ovojnica prvega dorzalnega predela, da se razkrije distalni zlom. Blokira se radialna stran in stiloidni odrastek radialnega sklepa, radialno telo se navznoter zavrti, da se loči od mesta zloma, nato pa se s Kirschnerjevimi žicami zmanjša intraartikularni blok zloma. Pri kompleksnih intraartikularnih zlomih se lahko artroskopija uporabi kot pomoč pri redukciji, oceni in natančnem nameščanju fragmentov zloma.
Po končani redukciji se rutinsko namesti volarna ploščica. Ploščica mora biti tik ob porečju, prekrivati mora ulnarni odrastek, proksimalni konec ploščice pa mora doseči sredino radialne kosti. Če zgornji pogoji niso izpolnjeni, velikost ploščice ni ustrezna ali redukcija ni zadovoljiva, operacija še vedno ni popolna.
Številni zapleti so povezani s tem, kje je plošča nameščenaČe je ploščica nameščena preveč radialno, so možni zapleti, povezani z dolgo fleksorsko mišico (flexor hallucis longus); če je ploščica nameščena preblizu črte razvodja, je lahko ogrožena globoka fleksorska mišica (flexor digitorum profundus). Repozicija zloma na volarno premaknjeno deformacijo lahko zlahka povzroči, da jeklena ploščica štrli na volarno stran in se neposredno dotakne fleksorske tetive, kar sčasoma povzroči tendinitis ali celo rupturo.
Pri bolnikih z osteoporozo je priporočljivo, da je plošča čim bližje črti razvodja, vendar ne čeznjo.Kirschnerjeve žice se lahko uporabijo za fiksacijo subhondralne kosti, ki je najbližje ulni, Kirschnerjeve žice, nameščene druga ob drugi, ter zaklepni žeblji in vijaki pa lahko učinkovito preprečijo ponovno premaknitev zloma.
Ko je ploščica pravilno nameščena, se proksimalni konec fiksira z vijakom, ulnarna odprtina na oddaljenem koncu ploščice pa se začasno fiksira s Kirschnerjevo žico. Intraoperativna fluoroskopija v anteroposteriornem pogledu, lateralnem pogledu, elevacija zapestnega sklepa 30° lateralni pogled, za določitev redukcije zloma in položaja notranje fiksacije. Če je položaj ploščice zadovoljiv, vendar je Kirschnerjeva žica v sklepu, bo to povzročilo nezadostno okrevanje volarne inklinacije, kar je mogoče rešiti s ponovnim namestitvijo ploščice s "tehniko distalne fiksacije zloma" (slika 2, b).
Če ga spremljajo dorzalni in ulnarni zlomi (ulnarni/dorzalni Die Punch) in ga ni mogoče v celoti reponirati z zaprtjem, se lahko uporabijo naslednje tri tehnike:
1. Pronirajte proksimalni konec radiusa, da ga držite stran od mesta zloma, in potisnite zlom lunatne jame proti karpusu s pomočjo PCR ekstenzijskega pristopa;
2. Na hrbtni strani 4. in 5. predela naredite majhen rez, da odkrijete zlomljeni fragment, in ga pritrdite z vijaki v najbolj ulnarni odprtini ploščice.
3. Zaprta perkutana ali minimalno invazivna fiksacija s pomočjo artroskopije.
Ko je redukcija zadovoljiva in je ploščica pravilno nameščena, je končna fiksacija relativno preprosta. Če je proksimalna ulnarna Kirschnerjeva žica pravilno nameščena in v sklepni votlini ni vijakov, je mogoče doseči anatomsko redukcijo.
Izkušnje z izbiro vijakovZaradi hudega zdrobljenja dorzalne kortikalne kosti je dolžino vijaka težko natančno izmeriti. Predolgi vijaki lahko povzročijo draženje tetive, prekratki vijaki pa ne morejo podpirati in fiksirati dorzalnega fragmenta. Zaradi tega avtor priporoča uporabo navojnih zaklepnih vijakov in večaksialnih zaklepnih vijakov v radialnem stiloidnem odrastku in najbolj ulnarni luknji ter uporabo poliranih paličastih zaklepnih vijakov v preostalih položajih. Uporaba tope konice preprečuje draženje tetive, tudi če se uporablja dorzalni izhod. Za proksimalno fiksacijo s prepleteno ploščico se lahko za fiksacijo uporabita dva prepletena vijaka + en navaden vijak (nameščen skozi elipso).
4. Povzetek celotnega besedila:
Fiksacija zlomov distalnega radiusa z volarno zaklepno nohtno ploščo lahko doseže dobro klinično učinkovitost, ki je odvisna predvsem od izbire indikacij in odličnih kirurških veščin. Z uporabo te metode se lahko izboljša zgodnja funkcionalna prognoza, vendar ni razlike v kasnejši funkciji in slikovni učinkovitosti v primerjavi z drugimi metodami. Incidenca pooperativnih zapletov je podobna, zmanjšanje pa se izgubi pri zunanji fiksaciji, perkutani fiksaciji z Kirschnerjevo žico in fiksaciji z mavcem. Okužbe igelnega trakta so pogostejše, težave z ekstenzorno tetivo pa so pogostejše pri sistemih za fiksacijo distalnega radiusa s ploščo. Pri bolnikih z osteoporozo je volarna plošča še vedno prva izbira.
Čas objave: 12. dec. 2022
