Trenutno obstajajo različne metode zdravljenja za zlome distalnega polmera, kot so fiksacija mavca, odprto zmanjšanje in notranja fiksacija, zunanja okvir fiksacije itd. Med njimi lahko pritrditev volarne plošče doseže bolj zadovoljiv učinek, vendar v literaturi obstajajo poročila, da so njegovi zapleti kar 16%. Če pa je jeklena plošča pravilno izbrana, je mogoče pojavnost zapletov učinkovito zmanjšati. Ta članek na kratko povzema značilnosti, indikacije, kontraindikacije in kirurške tehnike zdravljenja z distalnimi polmerom.
1. Obstajata dve glavni prednosti plošče palme
A. Lahko nevtralizira komponento sile. Pritrditev z kotnimi pritrdilnimi vijaki podpira distalni fragment in prenaša obremenitev na radialno gred (slika 1). Učinkoviteje lahko pridobi subhondralno podporo. Ta sistem plošče ne more samo stabilno pritrditi distalnih intra-artikularnih zlomov, ampak lahko učinkovito obnovi anatomsko strukturo intra-artikularne subhondralne kosti skozi fiksacijo PEG/vijaka "ventilator". Pri večini distalnih vrst zloma ta strešni sistem zagotavlja povečano stabilnost, ki omogoča zgodnjo mobilizacijo.
Slika 1, A, po tridimenzionalni rekonstrukciji tipičnega zloma distalnega polmera bodite pozorni na stopnjo hrbtnega stiskanja; B, virtualno zmanjšanje zloma, okvara mora biti pritrjena in podprta s ploščo; C, bočni pogled Po fiksaciji DVR puščica označuje prenos obremenitve.
B. Več vpliv na mehko tkivo: fiksacija volarne plošče je nekoliko pod vodno črto, v primerjavi s hrbtno ploščo lahko zmanjša draženje na tetivo in na voljo je več prostora, ki se lahko učinkoviteje izogne implantatu in tetivi. neposreden stik. Poleg tega lahko večino vsadkov pokriva pronator kvadratus.
2. Indikacije in kontraindikacije za zdravljenje distalnega polmera z volarno ploščo
A. Indikacije: Za neuspeh zaprtega zmanjšanja ekstra-artikularnih zlomov se pojavijo naslednji pogoji, kot so hrbtna angulacija, večja od 20 °, hrbtna stiskanja, večja od 5 mm, distalni polmer, ki se večji od 3 mm, in distalni niz zlomov, večji od 2 mm; Premik notranjega zloma je večji od 2 mm; Zaradi nizke gostote kosti je enostavno povzročiti ponovno premikanje, zato je za starejše razmeroma bolj primeren.
b. Kontraindikacije: uporaba lokalnih anestetikov, lokalnih ali sistemskih nalezljivih bolezni, slabo stanje kože na volarni strani zapestja; Kostna masa in tip zloma na mestu zloma, tip hrbtnega zloma, kot so zlomljenost Bartona, zlom radiokarpalnega sklepa in dislokacija, preprost polmer stiloidni proces zloma, majhen avulzijski zlom volarnega roba.
Pri bolnikih z visokoenergijsko poškodbo, kot so hudi intra-artikularni zlomi ali huda izguba kosti, večina učenjakov ne priporoča uporabe volarnih plošč, ker so takšni distalni zlomi nagnjeni k žilni nekrozi in jih je težko doseči anatomsko zmanjšanje. Pri bolnikih z večkratnimi fragmenti zloma in pomembnim premikom in hudo osteoporozo je volarno ploščo težko biti učinkovit. Lahko pride do težav s subhondralno podporo pri distalnih zlomih, na primer prodor vijaka v skupno votlino. Nedavna literatura je poročala, da ko je bilo 42 primerov intraartikularnih zlomov obdelano z volarnimi ploščami, v zgibno votlino ni prodrl nobenih zgibnih vijakov, ki je bila povezana predvsem s položajem plošč.
3. Kirurške spretnosti
Večina zdravnikov uporablja fiksacijo volarne plošče za zlome distalnega polmera na podobne načine in tehnike. Vendar pa je za učinkovito izogibanje pojavu pooperativnih zapletov potrebna vrhunska kirurška tehnika, na primer, znižanje je mogoče dobiti z sproščanjem stiskanja bloka loma in obnavljanjem kontinuitete kortikalne kosti. Uporabite lahko začasno fiksacijo z 2-3 Kirschnerjevimi žicami. Glede na to, kateri pristop za uporabo, avtor priporoča PCR (Flexor Carpi Radialis), da razširi pristop Volarja.
A, začasna fiksacija z dvema Kirschnerjevima žicama, upoštevajte, da volan naklon in zgibna površina trenutno nista popolnoma obnovljena;
B, Kirschnerjeva žica začasno pritrdi ploščo, bodite pozorni na fiksacijo distalnega konca polmera v tem času (tehnika fiksacije fragmenta distalnega zloma), proksimalni del plošče se potegne proti radialni gred, da obnovite nagib volarja.
C, artikularna površina je natančno prilagojena pod artroskopijo, distalni zaklepni vijak/zatič je nameščen, proksimalni polmer pa se končno zmanjša in pritrdi.
Ključne točkePristop: Distalni zarez kože se začne na kožni gubi zapestja, njeno dolžino pa lahko določimo glede na vrsto zloma. Tetiva fleksorja carpi radialis in njeni plašč sta distalna na karpalno kost in čim bolj proksimalna. Vlečenje tetive Flexor Carpi Radialis na stran Ulnar ščiti srednji živce in fleksorski tetivni kompleks. Prostor Parona je izpostavljen, s kvadratom Pronator, ki se nahaja med Flexor Hallucis longus (Ulnar) in radialno arterijo (radialno). Zareza je bila narejena na radialni strani Quadratusa Pronator, pri čemer je del pritrjen na polmer za kasnejšo obnovo. Če potegnete kvadratus pronatorja na stran Ulnar, bolj v celoti izpostavlja volan Ulnarni kot polmera.
Za zapletene vrste zlomov je priporočljivo sprostiti distalno vstavljanje mišice Brachioradialis, ki lahko nevtralizira njegovo vleko na radialni stiloidni proces. V tem času lahko volarni plašč prvega hrbtnega prostora razrežemo, da se izpostavi distalni lomni blok radialnega stranskega in radialnega stiloidnega procesa, notranje zavrti radialno gred, da se loči od mesta zloma, nato pa uporabite Kirschnerjeve žice, da zmanjšate blok znotraj artikularnega loma. Za kompleksne intra-artikularne zlome lahko uporabimo artroskopijo za pomoč pri zmanjšanju, oceni in natančnem nastavitvi fragmentov loma.
Po zaključku zmanjšanja se volarna plošča rutinsko postavi. Plošča mora biti tik blizu povodja, pokriti postopek ulnarnega postopka, proksimalni konec plošče pa mora doseči srednjo točko radialne gredi. Če zgornji pogoji niso izpolnjeni, velikost plošče ni primerna ali pa zmanjšanje ni zadovoljivo, operacija še vedno ni popolna.
Številni zapleti imajo veliko opravka s tem, kje je plošča nameščena. Če je plošča postavljena preveč radialno, so nagnjeni zapleti, povezani s fleksorjem Hallucis longus; Če je plošča postavljena preblizu vodni liniji, je morda ogrožen flexor digitorum profundus. Zmanjšanje zloma na deformacijo premika volarja lahko povzroči, da jeklena plošča štrli na volarni strani in neposredno stopi v stik z tetivom fleksorja, kar sčasoma privede do tendinitisa ali celo rupture.
Za osteoporotične bolnike je priporočljivo, da je plošča čim bolj blizu vodne črte, vendar ne čez njo. Kirschnerjeve žice se lahko uporabijo za pritrditev subhondrala, ki je najbližje ulni, in Kirschnerjeve žice ob strani in zaklepni nohti in vijaki lahko učinkovito preprečijo, da bi se lom preusmeril.
Ko je plošča pravilno nameščena, se proksimalni konec pritrdi z vijakom, ulnarna luknja na skrajnem koncu plošče pa je začasno pritrjena s Kirschnerjevo žico. Intraoperativni fluoroskopijski anteroposteriorni pogled, bočni pogled, dvig zapestnih sklepov 30 ° bočni pogled, da se določi zmanjšanje zloma in notranji položaj fiksacije. Če je položaj plošče zadovoljiv, vendar je Kirschnerjeva žica v sklepu, bo privedla do nezadostnega okrevanja volarnega naklona, ki ga je mogoče rešiti s ponastavitvijo plošče s "tehniko fiksacije distalnega zloma" (slika 2, b).
Če ga spremljajo dorzalni in ulnarni zlomi (ulnar/hrbtni udarci) in ga ni mogoče popolnoma zmanjšati med zaprtjem, lahko uporabimo naslednje tri tehnike:
1. Proksimalni konec polmera, da ga ne držite stran od zloma, in s pristopom podaljšanja PCR potisnite lonat fosso proti mestu;
2. Naredite majhen rez na hrbtni strani 4. in 5. predela, da izpostavite fragment zloma in ga pritrdite z vijaki v najbolj ulnarni luknji plošče.
3. Zaprta perkutana ali minimalno invazivna fiksacija s pomočjo artroskopije.
Ko je zmanjšanje zadovoljivo in plošča pravilno nameščena, je končna fiksacija razmeroma preprosta. Če je proksimalna žica za Ulnar Kirschner pravilno nameščena in ni vijakov v skupni votlini, lahko dobimo anatomsko zmanjšanje.
Izkušnje z izbiro vijakov: Zaradi hudega spopadanja hrbtne kortikalne kosti je dolžino vijaka težko natančno izmeriti. Vijaki, ki so predolgi, lahko povzročijo draženje tetive, vijaki, ki so prekratki, pa ne morejo podpreti in popraviti hrbtnega fragmenta. Zaradi tega avtor priporoča uporabo navojnih zaklepnih vijakov in večoksialnih zaklepnih vijakov v postopku radialnega stiloida in najbolj ulnarne luknje ter z uporabo poliranih vijakov za zaklepanje palic v preostalih položajih. Uporaba tupe konice se izogne draženju tetive, tudi če se uporablja hrbtni izhod. Za proksimalno pritrdilno pritrditev plošče se lahko za fiksacijo uporabimo dva vijaka za zaklepanje + en navadni vijak (nameščen skozi elipso).
4. Povzetek celotnega besedila:
Pritrditev plošč za nohte za zaklepanje distalnih polmerov lahko doseže dobro klinično učinkovitost, kar je predvsem odvisno od izbire indikacij in vrhunskih kirurških sposobnosti. Uporaba te metode lahko dobi boljšo zgodnjo funkcionalno prognozo, vendar ni razlike v kasnejših funkcijah in slikanju z drugimi metodami, pojavnost pooperativnih zapletov je podobna, zmanjšanje pa se izgubi pri zunanji fiksaciji, perkutane fiksacije žice Kirschnerja in pritrditve mavca igelnih trakta je pogostejše; Težave s tetivom ekstenzorjev so pogostejše v sistemih za fiksacijo plošč v distalnih polmeru. Za bolnike z osteoporozo je volarna plošča še vedno prva izbira.
Čas objave: 12. december 20122
