Trenutno obstajajo različne metode zdravljenja zlomov distalnega radiusa, kot so fiksacija z mavcem, odprta redukcija in notranja fiksacija, zunanji fiksacijski okvir itd. Med njimi lahko fiksacija volarne plošče doseže bolj zadovoljiv učinek, vendar obstajajo poročila v literaturi da so njeni zapleti kar 16 %.Če pa je jeklena plošča pravilno izbrana, lahko pogostost zapletov učinkovito zmanjšamo.Ta članek na kratko povzema značilnosti, indikacije, kontraindikacije in kirurške tehnike zdravljenja zlomov distalnega radiusa z volarno ploščo.
1. Obstajata dve glavni prednosti plošče na strani dlani
A. Lahko nevtralizira komponento uklonske sile.Fiksacija s kotnimi pritrdilnimi vijaki podpira distalni fragment in prenaša obremenitev na radialno gred (slika 1).Učinkoviteje lahko pridobi subhondralno podporo.Ta sistem plošč lahko ne le stabilno fiksira distalne intraartikularne zlome, ampak lahko tudi učinkovito obnovi anatomsko strukturo intraartikularne subhondralne kosti s fiksacijo v "pahljačasti" klin/vijak.Za večino vrst zlomov distalnega radiusa ta strešni sistem zagotavlja večjo stabilnost, kar omogoča zgodnjo mobilizacijo.
Slika 1, a, po tridimenzionalni rekonstrukciji tipičnega zdrobljenega zloma distalnega radiusa, bodite pozorni na stopnjo dorzalne kompresije;b, navidezno zmanjšanje zloma, defekt mora biti fiksiran in podprt s ploščo;c, stranski pogled po fiksaciji DVR, puščica označuje prenos obremenitve.
B. Manj vpliva na mehko tkivo: fiksacija volarne plošče je nekoliko pod črto razvodnice, v primerjavi z dorzalno ploščo lahko zmanjša draženje kite in na voljo je več prostora, s čimer se lahko učinkoviteje izognemo vsadku in kiti.neposredni stik.Poleg tega lahko večino vsadkov prekrije pronator quadratus.
2. Indikacije in kontraindikacije za zdravljenje distalnega radiusa z volarno ploščo
a. Indikacije: Za neuspeh zaprte repozicije zunajsklepnih zlomov se pojavijo naslednji pogoji, kot so dorzalna angulacija, večja od 20°, dorzalna kompresija, večja od 5 mm, skrajšanje distalnega radija, večje od 3 mm, in premik distalnega fragmenta zloma, večji od 2 mm;Premik notranjega zloma je večji od 2 mm;zaradi nizke kostne gostote zlahka povzroči ponovni premik, zato je relativno bolj primeren za starejše.
b.Kontraindikacije: uporaba lokalnih anestetikov, lokalne ali sistemske nalezljive bolezni, slabo stanje kože na volarni strani zapestja;kostna masa in vrsta zloma na mestu zloma, tip dorzalnega zloma, kot je Bartonov zlom, zlom in izpah radiokarpalnega sklepa, zlom stiloidnega narastka preprostega radiusa, majhen avulzijski zlom volarnega roba.
Pri bolnikih z visokoenergetskimi poškodbami, kot so hudi intraartikularni zdrobljeni zlomi ali huda izguba kosti, večina znanstvenikov ne priporoča uporabe volarnih plošč, ker so takšni distalni zlomi nagnjeni k vaskularni nekrozi in jih je težko doseči anatomsko zmanjšanje.Pri bolnikih z večkratnimi zlomi in znatnimi premiki ter hudo osteoporozo je volarna plošča težko učinkovita.Pri distalnih zlomih lahko pride do težav s subhondralno podporo, kot je penetracija vijaka v sklepno votlino.Nedavna literatura poroča, da pri zdravljenju 42 primerov intraartikularnih zlomov z volarnimi ploščicami noben sklepni vijak ni prodrl v sklepno votlino, kar je bilo predvsem povezano s položajem ploščic.
3. Kirurške veščine
Večina zdravnikov uporablja fiksacijo volarne plošče za zlome distalnega radiusa na podobne načine in tehnike.Da pa bi se učinkovito izognili pojavu pooperativnih zapletov, je potrebna vrhunska kirurška tehnika, na primer zmanjšanje lahko dosežemo s sprostitvijo stiskanja bloka zloma in ponovno vzpostavitvijo kontinuitete kortikalne kosti.Lahko se uporabi začasna fiksacija z 2-3 Kirschnerjevimi žicami.Glede na to, kateri pristop uporabiti, avtor priporoča PCR (flexor carpi radialis) za razširitev volarnega pristopa.
a, Začasna fiksacija z dvema Kirschnerjevima žicama, upoštevajte, da volarna inklinacija in sklepna površina trenutno nista popolnoma obnovljena;
b, Kirschnerjeva žica začasno fiksira ploščo, bodite pozorni na fiksacijo distalnega konca radiusa v tem trenutku (tehnika fiksacije fragmenta distalnega zloma), proksimalni del plošče potegnemo proti radialnemu osu, da obnovimo volarni naklon .
C, Zglobna površina je natančno naravnana pod artroskopijo, nameščen je distalni blokirni vijak/zatič, proksimalni radij pa je končno zmanjšan in fiksiran.
Ključne točkepristopa: distalni kožni rez se začne na kožni gubi zapestja, njegovo dolžino pa lahko določimo glede na vrsto zloma.Tetiva flexor carpi radialis in njena ovojnica sta disecirani distalno od karpalne kosti in čim proksimalneje.Potegnite tetivo flexor carpi radialis na ulnarno stran, ki ščiti mediani živec in kompleks tetive flexor carpi.Parona prostor je izpostavljen, pri čemer se pronator quadratus nahaja med flexor hallucis longus (ulnar) in radialno arterijo (radial).Zarez je bil narejen na radialni strani pronator quadratus, pri čemer je ostal del, pritrjen na radius za kasnejšo rekonstrukcijo.Potegnite pronator quadratus na ulnarno stran bolj v celoti izpostavi volarni ulnarni kot radiusa.
Pri zapletenih vrstah zlomov je priporočljivo sprostiti distalno vstavo brahioradialne mišice, kar lahko nevtralizira njeno vlečenje na radialni stiloidni odrastek.V tem času se lahko prereže volarni ovoj prvega dorzalnega predela, da se izpostavi distalni zlom. Blokirajte radialno stran in radialni stiloidni proces, notranje zavrtite radialno gred, da se ločite od mesta zloma, nato pa uporabite Kirschnerjeve žice za zmanjšanje intra - blok sklepnega zloma.Pri zapletenih intraartikularnih zlomih lahko artroskopijo uporabimo za pomoč pri redukciji, oceni in natančnem uravnavanju fragmentov zloma.
Po končani redukciji se volarna plošča rutinsko namesti.Plošča mora biti tik ob razvodju, pokrivati mora ulnarni proces, proksimalni konec plošče pa mora doseči sredino radialne osi.Če zgornji pogoji niso izpolnjeni, velikost plošče ni primerna ali zmanjšanje ni zadovoljivo, delovanje še vedno ni popolno.
Številni zapleti so v veliki meri povezani s tem, kje je plošča nameščena.Če je plošča nameščena preveč radialno, so nagnjeni k zapletom, povezanim z dolgim fleksorjem halucisa;če je plošča postavljena preblizu vodne črte, je lahko ogrožen profundus fleksorja prstov.Zmanjšanje zloma do deformacije volarnega premika lahko zlahka povzroči, da jeklena plošča štrli na volarno stran in neposredno pride v stik s kito upogibalke, kar sčasoma povzroči tendinitis ali celo rupturo.
Za bolnike z osteoporozo je priporočljivo, da je plošča čim bližje razvodnici, ne pa čeznjo.Kirschnerjeve žice je mogoče uporabiti za fiksiranje subhondralnega dela, ki je najbližje ulni, drugo ob drugem nameščene Kirschnerjeve žice ter zaklepni žeblji in vijaki pa lahko učinkovito preprečijo ponovni premik zloma.
Ko je ploščica pravilno nameščena, se proksimalni konec fiksira z vijakom, ulnarna luknja na skrajnem koncu ploščice pa se začasno fiksira s Kirschnerjevo žico.Intraoperativna fluoroskopija anteroposteriorni pogled, stranski pogled, elevacija zapestnega sklepa 30° stranski pogled, za določitev redukcije zloma in položaja notranje fiksacije.Če je položaj plošče zadovoljiv, vendar je Kirschnerjeva žica v sklepu, bo to povzročilo nezadostno obnovitev volarne inklinacije, kar je mogoče rešiti s ponastavitvijo plošče s "tehniko distalne fiksacije zloma" (slika 2, b).
Če ga spremljajo dorzalni in ulnarni zlomi (ulnar/dorsal Die Punch) in ga ni mogoče popolnoma zmanjšati pri zaprtju, se lahko uporabijo naslednje tri tehnike:
1. Pronirajte proksimalni konec radiusa, da ga držite stran od mesta zloma, in potisnite zlom lunatne fose proti karpusu s pristopom podaljšanja PCR;
2. Na dorzalni strani 4. in 5. predelka naredite majhen zarez, da izpostavite fragment zloma, in ga pritrdite z vijaki v najbolj ulnarno luknjo plošče.
3. Zaprta perkutana ali minimalno invazivna fiksacija s pomočjo artroskopije.
Po zadovoljivi redukciji in pravilni postavitvi plošče je končna fiksacija relativno enostavna.Če je proksimalna ulnarna Kirschnerjeva žica nameščena pravilno in v sklepni votlini ni nobenih vijakov, lahko dosežemo anatomsko redukcijo.
Izkušnje z izbiro vijakov: Zaradi hudega drobljenja hrbtne kortikalne kosti je dolžino vijaka morda težko natančno izmeriti.Predolgi vijaki lahko povzročijo draženje tetive, prekratki vijaki pa ne morejo podpirati in fiksirati dorzalnega fragmenta.Zato avtor priporoča uporabo navojnih blokirnih vijakov in multiaksialnih blokirnih vijakov v radialnem stiloidnem procesu in najbolj ulnarni luknji ter uporabo poliranih blokirnih vijakov palice v preostalih položajih.S topo konico se izognemo draženju tetive, tudi če uporabimo dorzalni izhod.Za pritrditev proksimalne prepletene plošče se lahko za pritrditev uporabita dva prepletena vijaka + en navaden vijak (postavljen skozi elipso).
4. Povzetek celotnega besedila:
Volarna fiksacija nohtne plošče z zaklepom zlomov distalnega radiusa lahko doseže dobro klinično učinkovitost, ki je v glavnem odvisna od izbire indikacij in vrhunskih kirurških sposobnosti.Z uporabo te metode je mogoče doseči boljšo zgodnjo funkcionalno prognozo, vendar ni razlike v kasnejši funkciji in učinkovitosti slikanja z drugimi metodami, pojavnost pooperativnih zapletov je podobna, zmanjšanje pa se izgubi pri zunanji fiksaciji, perkutani fiksaciji s Kirschnerjevo žico in fiksaciji z mavcem. pogostejše so okužbe igelnega trakta;in težave s tetivami iztegovalk so pogostejše pri sistemih za fiksacijo plošče distalnega radiusa.Pri bolnikih z osteoporozo je volarna plošča še vedno prva izbira.
Čas objave: 12. december 2022
